All for Joomla All for Webmasters
دوشنبه, 18 آبان 1394 ساعت 19:54

بررسی تاثیر هایپر گلایسمی‌ بر روی سردرد

نوشته شده توسط
این مورد را ارزیابی کنید
(0 رای‌ها)

بررسی تاثیر هایپر گلایسمی‌ بر روی سردرد

محقق مسئول: دکترحمیدرضا شیخ روشندل

 

مقدمه

دیابت و عوارض کوتاه مدت:

عوارض کوتاه مدت دیابت شامل افت قند خون (هیپوگلایسمی‌) و افزایش قند خون (هایپر گلایسمی‌) می‌باشد.

 

هایپر گلایسمی‌ (افزایش قند خون):

افزایش قند خون را هایپرگلایسمی‌ می‌گویند که به دلایل مختلفی روی می‌دهد.

 

علائم هایپر گلایسمی‌ (افزایش قند خون):

  1. پر خوری
  2. پرنوشی
  3. خواب آلودگی
  4. پر ادراری
  5. اختلال در بهبود زخم

 

علل افزایش قند خون:

  1. ‌ مصرف نکردن انسولین و یا قرص‌های کاهنده خون 
  2. پرخوری 
  3. کاهش فعالیت فیزیکی 
  4. استرس 
  5. عفونت‌ها 
  6. جراحت و بیماری‌ها

 *در بسیاری از موارد، قند خون بالا هیچ کدام از علائم فوق را ندارد و شما فقط با اندازه گیری قند خون در آزمایشگاه و یا با دستگاه گلوکومتر متوجه آن می‌شوید. اگر قند خونتان بیش از حد بالا می‌باشد، با فواصل زمانی کمتری قندتان را اندازه گیری کنید. در صورت وجود کتون در ادرار با پزشک معالجتان تماس بگیرید. مصرف دارو و انسولین را طبق برنامه ادامه دهید و مایعات بدون قند بیشتری بنوشید. در صورت عدم وجود کتون در ادرارو کمتر بودن قند خون از 300 میلی گرم بر دسی لیتر به فعالیت بدنی بپردازید.

 

هیپوگلایسمی‌ (کاهش قند خون):

به طور طبیعی با خوردن غذا و ورود آن به معده، هضم در معده آغاز می‌شود. به دنبال آن غذا در روده باریک به قند (گلوکز) تجزیه شده و گلوکز وارد جریان خون می‌شود. همزمان انسولین نیز توسط لوزالمعده به داخل خون آزاد می‌گردد. نهایتاً گلوکز یا قند با کمک انسولین وارد سلولهای بدن شده و جهت تولید انرژی و زنده ماندن آنها به کار می‌رود.
در مواردی مانند غذا نخوردن و استفاده زیاد از داروهای کاهنده قند خون چه به صورت خوراکی و چه به صورت تزریقی در افراد دیابتی، قند خون کاهش می‌یابد که ممکن است به طور ناگهانی یا به صورت تدریجی باشد. باید از بوجود آمدن افت قند خون جلوگیری شود و در صورت به وجود آمدن این حالت باید افت قند خون هر چه سریعتر درمان شود زیرا سلولهای مغزی ا از میان اشکال مختلف قندها فقط می‌توانند گلوکز را استفاده کنند و همچنین نمی‌توانند قند خون را ذخیره کرده و در مواقع افت قند از ذخایر خود استفاده کنند. در نتیجه احتمال آسیب به سلول‌های مغز در این حالت وجود دارد.

 

علائم و نشانه‌های کاهش قند خون چیست؟

این علائم ممکن است به طور ناگهانی اتفاق بیافتند. علائم همچنین از هر شخص به شخص دیگر می‌تواند متغیر باشد و از طرف دیگر به میزان قند خونی که معمولا بیمار داشته بستگی دارد. اما به هر حال به طور کلی این علائم و نشانه ها را به دو دسته تقسیم می‌کنیم.

 

علائم عصبی:

مانند ناتوانی در تمرکز، احساس سبکی سر، گیجی، کاهش حافظه، بی‌حسی لب و زبان، بریده بریده صحبت کردن، رفتارهای بی منطق یا تهاجمی، دو بینی و خواب آلودگی و ... می‌باشد.

 

علائم عمومی:

 شامل تعریق، لرز، تپش قلب، عصبانیت، گرسنگی، ضعف، پوست مرطوب، رنگ پریدگی و ... می‌باشد.

* در موارد افت شدید قند خون، عملکرد سلولهای مغزی آنچنان تخریب شده که بیمار به کمک دیگران نیاز پیدا می‌کند. علائم ممکن است شامل رفتارهای عدم آگاهی به زمان و مکان، تشنج مشکل از خواب بیدار شدن یا از دست دادن سطح هوشیاری باشد.

 

علایم افت قند خون در شب:

نمناک بودن لباس و ملافه. کابوس دیدن. احساس خستگی و سردرد پس از بیدار شدن.

*هنگام افت قند خون ممکن است هیچ کدام از علایم را نداشته باشید مطمئن ترین راه برای اطلاع یافتن از افت قند خون کنترل قند خون می‌باشد.

علائم افت قند خون زمانی رخ می‌دهد که قند خون به 70 میلی گرم بر دسی لیتریا کمتر می‌رسد و معمولا  افت قند خون به یکی از دلایل زیر رخ می‌دهد:

  1. خوردن و یا تزریق بیش از اندازه داروهای کاهنده قند خون
  2. فعالیت بدنی بیش از اندازه
  3. گرسنگی طولانی مدت

 

اقداماتی که باید هنگام افت قند انجام دهید:

پس از کنترل قند خون و اطمینان از افت قند خون بلافاصله باید یک قند سریع الجذب استفاده کنید. باید همیشه قند همراه خود داشته باشید.

بیان مساله

اخیراً پیشنهاد گردیده است که مصرف توام مکمل کربوهیدرات و پروتیین موجب افزایش در سطح انسولین گردیده و در نتیجه ورود گلوکز به داخل سلول و تجدید ذخایر گلیکوژنی را تسریع و تسهیل می‌نماید.

 

 R:11 ; pp : 1877 – 1883)) 

با توجه به تحقیقات اخیر و بررسی‌های پژوهشی انجام شده در  مرکز طعام الاسرار نشان داده است که افرادی  که دارای اختلاتی در ترشح انسولین در بدن می‌باشند، اگر   به جای استفاده از قند های ساده در رژیم غذایی روزانه خود ،از  رژیم های عاری از قند ساده استفاده نماید  عوارض ناشی از هایپرگلایسمی‌مخصوصا سردرد در انها به شدت کاهش میابد. برای درک بهتر موضوع به بررسی متابولسیم کربوهیدراتها ، گلوکز و گلیگوژن و مکانیسم اثر انسولین در بدن  می‌پردازیم.

کلیاتی در مورد انسولین

انسولین یک هورمون پروتیینی است که از سلول‌های بتای جزایر لانگرهانس واقع در پانکراس ترشح می‌شود.

(R:4; pp: 754‌ 764.)

این هورمون در متابولیسم درشت مغذیها؛ بویژه کربوهیدرات‌ها، نقش اساسی دارد. ( 2043‌2030 R:6 ; PP:)

عملکرد اصلی انسولین تنظیم سوخت و ساز گلوکز در تمامی‌بافت‌ها بجز مغز است و این کار را با افزایش میزان نقل و انتقال گلوکز به داخل سلول‌های عضلانی و بافت چربی صورت می‌دهد. انسولین در واقع تنظیم کننده سوخت و ساز گلوکز است و در عدم حضور آن مقدار ناچیزی از گلوکز به داخل سلول‌ها منتقل می‌شود.R:4 pp: 13‌17) .

 

ساختار پروتئینی

در مهره داران توالی آمینو اسیدی بسیار مستحکم است، انسولین بووین(گاو نر، بوفالو) تنها در سه آمینو اسید باقی مانده با هم تفاوت دارند، یا تنها یک آمینواسید تفاوت پوکرین(خوکی) با توالی آمینواسیدی انسان می‌باشد، حتی انسولین گونه‌هایی از ماهی‌ها هم به اندازهٔ کافی به انسان نزدیک هستند که بتوان از آن‌ها به طور موثر در درمان بالینی استفاده کرد. انسولین در بعضی بی مهرگان نیز به انسان نزدیک است و اثرات فیزیولوژیک همانند دارد.این شباهت زیاد ساختار انسولین در میان گونه‌های مختلف، محفوظ ماندن توالی آن را در طول تاریخ تکامل جانوران، بیان می‌کند.
در بدن، انسولین به صورت هگزامر تولید و ذخیره می‌شود، در حالی که نوع فعال آن به صورت مونومر است.انسولین به صورت هگزامر(شش جزئی)، غیر فعال است که پایداری بلند مدتی دارد، این ساختار شش جزئی به عنوان محافظت از انسولین بیش فعال عمل می‌کند. تبدیل ساختار شش جزئی به مونومر از جنبه‌های اصلی فرمول بندی انسولین برای تزریق است. انسولین شش جزئی بسیار پایدارتر است در حالی که انسولین مونومر بسیار سریعتر واکنش می‌دهد. انسولین می‌تواند چندین صفحه بتادارای ریشه‌های ریز و متصل به هم ایجاد کند که این امر منجر به آمیلوئیدوز (ذخیرهٔ توده‌های آمیلوید در بافت‌ها) می‌شود و از تجمع انسولین برای مدت زمان طولانی جلوگیری می‌کند.

 

ترشح و آزاد شدن

سلول‌های β انسولین را در دو فاز آزاد می‌کنند. در فاز اول، انسولین در پاسخ به افزایش مقدار گلوکز خون به تندی آزاد می‌شود، فاز دوم، رها سازی پایدار و کند 

وزیکولهایتازه تشکیل شده‌است که خود مختار از مقدار گلوکز خون رها می‌شوند.

علاوه بر این، مقداری انسولین نیز بر اثر مصرف غذا آزاد می‌شود.سلول‌های بتا، همچنین تحت تاثیر دستگاه عصبی خود مختار می‌باشند. ساز و کارهای پیام رسانی این ارتباطات هنوز به طور کامل قابل بحث نیستند. سایر موادی که رها شدن انسولین را تحریک می‌کنند، آمینو اسیدها که از جذب پروتئین‌ها به دست می‌آیند.

و استیل کولین، که از پایانه‌های عصبی ترشح می‌شوند(دستگاه عصبی پاراسمپاتیک) هستند.ترشح انسولین، شدیدا توسط هورمون نوراپینفرین جلوگیری می‌شود که خود موجب افزایش میزان گلوکز خون در وضعیت تنش و فشار روانی می‌باشد.

برای اینکه انسولین بتواند نقش بیوشیمیایی خود را ایفا کند باید به گیرنده های خاصی در سطح سلول بپیوندد.در غشای سلول‌ها پروتئین‌های انتقال دهنده‌ای وجود دارند که موجب انتقال گلوکز از خون به داخل سلول می‌شود. این پروتئین‌های انتقال دهنده تحت کنترل میزان انسولین خون در سلول‌های مختلف(برای نمونه سلولهای ماهیچه‌ای)هستند. تعداد این گیرنده ها تحت تاثیر غلظت انسولین پلاسما و پرخوری است .غلظت انسولین پلاسما با تعداد گیرنده ها نسبت عکس دارد.یعنی بالا بودن سطح انسولین باعث کاهش تعداد گیرنده ها می‌شود.پرخوری و افراط در مصرف غذاهای پر کالری به‌نوبه خود ترشح انسولین را افزایش می‌دهد و در نتیجه تعداد گیرنده ها کم می‌شود.

از اثرات انسولین بر متابولیسم کربوهیدرات‌ها عبارتست از:

  • مهار آنزیم فسفریلاز که تجزیه کننده گلیکوژن است
  • تسهیل ورود گلوکز از خون به سلول‌ها
  • افزایش فعالیت آنزیم‌های مسئول سنتز گلیکوژن نظیر فسفوفروکتوکیناز

(R:5 ; pp: 771‌772.)

اثر خالص این فرآیندها موجب افزایش مقدار گلیکوژن در کبد و عضلات می‌گردد. 

(R:6 ; PP:2045)

در واقع انسولین حمل و نقل گلوکز را از طریق غشاهای سلولی، تسهیل می‌نماید که این اثر بوسیله گیرنده‌های مخصوص انسولین موجود در دیواره سلول‌های حساس به انسولین نظیر بافت عضلانی صورت می‌گیرد.

 (R:5 ; pp: 771‌772.)

تحقیقات نشان می‌دهد، یکی از حاملین گلوکز در سطح غشای سلول‌های عضلانی

 Glut 4 نام دارد و ثابت شده که انسولین در ایجاد آن نقش اساسی داشته و بدین وسیله ورود گلوکز را به سلول تنظیم می‌کند.

(R:7; pp: 850‌858.)

مطالعات در زمینه متابولیت‌های مورد مصرف در بافت‌های گوناگون نشانگر آن است که انسولین در مرحله پس از صرف غذا دو حادثه مهم را موجب می‌شود:

1‌ کاهش رهاسازی سوخت‌های درونی؛ نظیر: گلوکز توسط کبد (مهار گلیکوژنولیز و گلیکونیوژنز) و اسیدهای چرب از بافت چربی.

1‌ افزایش بکارگیری سوخت‌های درونی جهت ذخیره‌سازی (نظیر تبدیل گلوکز به گلیکوژن)

(R:3 ; pp: 55‌69.)

مهمترین تحریک کننده‌های ترشح این هورمون؛ گلوکز، آمینواسیدها، هورمون‌های دستگاه گوارش (سکرتین، کولیه سیستوکینین و ...) می‌باشند.

(R:2 ; pp: 754‌ 764.)

در طی فعالیت  با اثر هیپوتالاموس و سیستم عصبی سمپاتیک ترشح انسولین کند می‌شود. این امر موجب جلوگیری از کاهش قند خون شده و کربوهیدرات مورد نیاز بافت عصبی و عضلانی را در طی ورزش تامین می‌کند

(R:4; pp: 13‌17.)

انسولین ترشح شده به خون پس از مدت کوتاهی توسط بافت‌های مختلف؛ بویژه کبد، از خون برداشت شده و تجزیه می‌گردد. عوامل متعددی بر برداشت و تجزیه کبدی انسولین موثرند. بر اساس برخی یافته‌ها؛ دریافت آرژنین، کوله سیستوکینین و یک برنامه غذایی با محتوای پروتیین موجب کاهش تجزیه کبدی انسولین می‌شوند.(R:8 ; pp: 100‌154)

مطالعات در زمینه متابولیت‌های مورد مصرف در بافت‌های گوناگون نشانگر آن است که انسولین در مرحله پس از صرف غذا دو حادثه مهم را موجب می‌شود:

  1. کاهش رهاسازی سوخت‌های درونی؛ نظیر: گلوکز توسط کبد (مهار گلیکوژنولیز و گلیکونیوژنز) و اسیدهای چرب از بافت چربی.
  2. افزایش بکارگیری سوخت‌های درونی جهت ذخیره‌سازی (نظیر تبدیل گلوکز به گلیکوژن)

مهمترین تحریک کننده‌های ترشح این هورمون؛ گلوکز، آمینواسیدها، هورمون‌های دستگاه گوارش (سکرتین، کولیه سیستوکینین و ...) می‌باشند.

در طی فعالیت با اثر هیپوتالاموس و سیستم عصبی سمپاتیک ترشح انسولین کند می‌شود. این امر موجب جلوگیری از کاهش قند خون شده و کربوهیدرات مورد نیاز بافت عصبی و عضلانی را در طی ورزش تامین می‌کند

انسولین ترشح شده به خون پس از مدت کوتاهی توسط بافت‌های مختلف؛ بویژه کبد، از خون برداشت شده و تجزیه می‌گردد. عوامل متعددی بر برداشت و تجزیه کبدی انسولین موثرند. بر اساس برخی یافته‌ها؛ دریافت آرژنین، کوله سیستوکینین و یک برنامه غذایی با محتوای پروتیین موجب کاهش تجزیه کبدی انسولین می‌شوند.

متابولیسم کربوهیدراتها تامین کننده اصلی گلوکز، مهمترین تولید کننده انرژی در بدن، می‌باشد. بواسطه همین نقش مهم گلوکز در تأمین انرژی؛ مجموعه‌ای از هورمونها در تنظیم غلظت آن در خون نقش دارند.

( R :2 ; pp: 754‌ 760.)

گلوکز جذب شده از روده در سه مسیر می‌تواند به مصرف  برسد:

1‌ تأمین انرژی؛

2‌ ذخیره انرژی به شکل گلیکوژن در عضلات و یا چربی در بافت چربی؛

1‌ تبدیل شدن به کتواسیدها و ایجاد آمینواسیدهای غیر ضروری. R: 2; 1999. pp: 754‌ 764.))

 میزان و سرعت جذب و هضم کربوهیدراتها در روده کوچک، عمده‌ترین نقش در تعیین اثرات متابولیکی مصرف کربوهیدرات در بدن و اینکه گلوکز در چه مسیری به مصرف برسد؛ را داراست. عوامل متعددی نظیر: حجم مواد غذایی مصرفی، میزان پروتیین و چربی غذا موجب کاهش سرعت هضم و جذب کربوهیدرات می‌گردند. این عوامل موجب کاهش سرعت جذب کربوهیدرات از روده شده و در نتیجه کاهش سطح ترشح انسولین را در پی دارند. (R:3 ; pp: 55‌69) .

همانطور که ذکر گردید ذخیره کربوهیدرات در بدن بصورت گلیکوژن می‌باشد. در حالت طبیعی ذخایر گلیکوژن در دو بافت کبد و عضلات تامین کننده حدود 2000 کالری انرژی می‌باشد که انرژی مصرفی برای 20 مایل دویدن می‌باشد.R:4  ; pp: 13‌17.) )

هورمون‌ها نقش بسیار مهمی‌در تنظیم میزان ذخایر گلیکوژن در عضلات و کبد دارا می‌باشند و نقش اکثر آنها بواسطه تنظیم غلظت گلوکز خون صورت می‌گیرد و در بین این هورمون‌ها انسولین جایگاه خاصی را داراستR:4 ;  pp:20).

در واقع مصرف کربوهیدرات و دسترسی به گلوکز برای دوباره سازی گلیکوژن عضلانی و حفظ ذخایر گلیکوژن کبدی ضروری است و کاهش ذخایر گلیکوژن کبدی و عضلانی به کاهش ظرفیت و توان انجام فعالیت بدنی منجر خواهد شد.R:5 ; pp: 771‌772.) )
قابل توجه آنکه گلیکوژن سوخت ضروری در ورزش‌های با شدت متوسط و زیاد می‌باشد.

( R:1; pp : 106 – 111.)

 تحقیقات نشان داده‌اند که دریافت مکمل‌های کربوهیدراته در چند دقیقه نخست پس از پایان ورزش موجب تسریع دوباره‌سازی ذخایر گلیکوژنی می‌گردند. گمان بر این است که مکانیسم مسئول این موضوع مرتبط با اثر انسولین بوده و از طریق حاملین Glut 4 انجام می‌شود. اخیراً پیشنهاد گردیده است که مصرف توام مکمل کربوهیدرات و پروتیین موجب افزایش در سطح انسولین گردیده و در نتیجه ورود گلوکز به داخل سلول و تجدید ذخایر گلیکوژنی را تسریع و تسهیل می‌نماید.

  R:11 ; pp : 1877 – 1883))

 

اهمیت و ضرورت تحقیق

افزایش قند خون درطولانی مدت،باعث کاهش طول عمر فعالیت پانکراس گردیده وعلاوه بر ان باعث ایجادآسیب وصدمه به اعضای مختلف بدن مانند: کلیه ،چشم،قلب و عروق، اعصاب و ... می‌گردد. لذا کلینیک طعام الاسرار سعی بر این دارد که با برنامه ریزی صحیح تغذیه ایی برای این بیماران تا حد زیادی با عوارض ناشی از این بیماری مقابله نماید برخی از این  عوارض عبارتند از: 

  • سردرد مقاوم به مسکن‌ها
  •  احساس تشویش و نگرانی زیاد
  •  احساس نا امنی نسبت به خود و اطرافیان
  •   افزایش میزان شک و دودلی در رفتارهای معمولی روز مره
  •  نداشتن خواب راحت و احساس خستگی ذهنی و بدنی در صبحگاهان
  • کم شدن میل و اشتیاق در انگیزه های زندگی
  • پرت شدن در خواب از بلندی‌ها و پرش از خواب

 

دیابت و اعصاب:

اختلالات عصبی ناشی از دیابت یکی از عوارض شایع در دیابت می‌باشد. 

 

نوروپاتی دیابتی:

یک عارضه شایع در دیابت نوروپاتی دیابتی می‌باشد که در آن اعصاب بدن دچار اختلال عملکرد می‌گردد. آسیب به اعصاب می‌تواند مربوط به یک عضویاهمه اعصاب باشد. 

 

علائم آسیب اعصاب:

کاهش حس، درد در دست‌ها، پاها و ساق پاها، مشکلات گوارشی، عفونت مثانه، مشکلات قلبی، مشکلات جنسی و حتی ضعف عضلات می‌باشد.

هر چه زمان ابتلا به دیابت بیشتر باشد احتمال ابتلا به نوروپاتی دیابتی افزایش می‌یابد.

آمارها نشان می‌دهند حدود 50 % از بیماران دیابتی به نوروپاتی مبتلا هستند.

نوروپاتی دیابتی در افراد سیگاری، بالای 40 سال و کسانیکه در کنترل قند خون دچار مشکل هستند رخ می‌دهد.

 

دیابت ومشکلات کلیوی:

یکی از عوارض شایع دیابت عوارض کلیوی میباشد.

دیابت شایعترین علت نارسایی کلیه در دنیا و ایران است گلومرول های کلیه محل تصفیه خون هستند ومشلات کلیوی در افراد دبابتی ناشی از اختلال عملکرد گلومرول‌ها می‌باشد.

 در مراحل ابتدایی بیمار پروتئین در ادرار ظاهر میشود با تشخیص زودرس میتوان از بدتر شدن آن جلوگیری کرد.

علت ایجاد مشکلات کلیوی در افراد دیابتی افزایش حجم خونی است که از داخل رگهای کلیه میگذرند که به مرور زمان باعث آسیب رساندن به عروق کلیه و مشکلات کلیه می‌شود.

 

دیابت و مشکلات دهان و دندان:

افراد دیابتی با قند خون کنترل نشده نسبت به افراد غیر دیابتی بیشتر در معرض خطر از دست دادن دندان‌ها هستند.

قند خون بالا به رشد میکروب‌ها و ایجادعفونت کمک می‌کند. ازطرفی عفونت خود باعث افزایش قند خون می‌شود و کنترل دیابت را مشکل‌تر خواهد کرد.

معمولا پس از عفونت دندان‌ها لثه‌ها قرمز،ملتهب و متورم می‌شود و با این وضعیت معمولا هنگام مسواک زدن فرد دچار خونریزی از لثه‌ها می‌شود.

در افرادسیگاری و دیابتی‌های بالای 45 سال این مشکلات شایع تر است.

 

شکایات رایج بیماران دیابتی:

  • بیماری‌های لثه
  • عفونت‌های قارچی
  • خشکی دهان
  • اختلال درحس چشایی
  • بوی بد دهان
  • لق شدن دندان‌ها
  • پوسیدگی دندان

 

دیابت و بینایی:

در صورتیکه به دیابت مبتلا هستید بدن شما نمی‌تواند بدرستی از قند موجود در خون استفاده کند،در نتیجه غلظت خون افزایش می‌یابد. قند خون بالا می‌تواند سبب پیدایش تغییراتی در رگ‌های کوچک بدن شود .و باعث انواع بیماری های چشمی‌می‌شود که برخی از آنها عبارتند از: آب مروارید (کاتاراکت) آب سیاه(گلو کوم)و از همه مهمتر از بین رفتن عروق داخل کره چشم (رتینو پاتی) که مورد آخرشیوع بیشتری درمبتلایان به دیابت دارد.ظت خون افزایش می‌یابد. قند خون بالا می‌تواند سبب پیدایش تغییراتی در رگ‌های کوچک بدن شود. به این ترتیب دیابت بر بینایی شما اثر می‌گذارد.

در افرادیکه قند خون آنها به خوبی کنترل شود، تا حد بسیار زیادی می‌توان از عوارض چشمی‌دیابت جلوگیری کرد یا آن را تعویق انداخت ودر صورت بروز هر یک از مشکلات درصورت کنترل صحیح قند خون می‌توان از بروز عوارض و پیشرفت عوارض جلوگیری می‌کند.

 

اهداف تحقیق 

هدف اصلی:

  1. تبیین رابطه معنا دار بین بررسی تاثیر هایپر گلایسمی‌بر روی سردرد.
  2. تبیین رابطه معنا دار بین  بررسی مصرف قند های ساده بر افزایش ترشح انسولین و بلعکس.
  3. تبیین رابطه معنادار بین  بررسی طول عمر پانکراس و ارتباط ان با میزان ترشح انسولین.

 

اهداف فرعی:

اهداف فرعی این تحقیق عبارتند از:

  1. تبیین رابطه معنا دار بین بررسی علایم و شکایات مشابه بیماران هایپر گلایسمی‌.
  2. تبیین رابطه معنادار بین بررسی رژیم غذایی عاری از قندهای ساده بر درمان هایپر گلایسمی‌.
  3. تبیین رابطه معنا دار بین بررسی میزان از بین رفتن عوارض و شکایات بیماران هایپر گلایسمی‌ پس از درمان با رژیم‌های غذایی عاری از قند‌های ساده.

 

سؤالات تحقیق

 سؤالات اصلی: 

  1. آیا بین هایپر گلایسمی‌ و سردرد بیماران دیابتی رابطه معنا داری وجود دارد؟
  2. آیا بین مصرف قند های ساده بر افزایش ترشح انسولین و بلعکس  رابطه معنا داری وجود دارد؟
  3. آیا بین طول عمر پانکراس و ارتباط ان با میزان ترشح انسولین  رابطه معنا داری وجود دارد؟

سؤالات فرعی: 

 سؤالات فرعی این تحقیق عبارتند از:

  1. آیا بین  علایم و شکایات  مشابه بیماران هایپر گلایسمی‌ رابطه معنا داری وجود دارد ؟
  2. آیا بین  رژیم غذایی عاری از قند های ساده بر درمان هایپر گلایسمی‌ رابطه معنا داری وجود دارد؟ 
  3.  آیا بین   میزان از بین رفتن عوارض و شکایات بیماران هایپر گلایسمی‌ پس از درمان با رژیم های غذایی عاری از  قند های ساده  رابطه معنا داری وجود دارد ؟

 

فرضیه‌های تحقیق

فرضیه‌های اصلی: 

  1. بین هایپر گلایسمی‌ و سردرد بیماران دیابتی رابطه معنا داری وجود دارد.
  2. بین مصرف قند های ساده بر افزایش ترشح انسولین و بلعکس  رابطه معنا داری وجود دارد. 
  3. بین  طول عمر پانکراس و ارتباط آن با میزان ترشح انسولین  رابطه معنا داری وجود دارد.

 

فرضیه های فرعی:

 فرضیه های فرعی این تحقیق عبارتند از :

  1. بین علایم و شکایات  مشابه بیماران هایپر گلایسمی‌  رابطه معنا داری وجود دارد.
  2. بین رژیم غذایی عاری از قند های ساده بر درمان هایپر گلایسمی‌ رابطه معنا داری وجود دارد
  3. بین میزان ازبین رفتن عوارض و شکایات بیماران هایپر گلایسمی‌ پس از درمان با رژیم های غذایی بدون قند‌های ساده  رابطه معنا داری وجود دارد

 

مواد و روش‌ها

نوع مطالعه؛ زمان و محل انجام آن:

 این مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی متقاطع (Two period cross over trial) 

 می‌باشد که به صورت دوسوکور و با هدف مقایسه اثر دو وعده غذایی بر میزان انسولین و گلوکز سرمی‌در بیماران مراجع به کلنیک طعام الاسرار تهران انجام می‌گیرد.

 جامعه آماری مورد مطالعه:

 افراد مراجع به کلینیک طعام الاسرار

 روش تجزیه و تحلیل داده‌ها: 

 جهت تجزیه و تحلیل داده‌ها از نرم‌افزار آماری spss و جهت ارائه‌ی اطلاعات از نرم‌‌افزارهای Power Point, Excell, Word  استفاده شده است.

 تست‌هایی که در بررسی جهت تأیید فرضیات مورد استفاده قرار گرفته‌اند عبارتند از: آزمون t زوج، t مستقل، آنالیز واریانس یکطرفه، تست شفه و ضریب همبستگی پیرسون.

 روش برآورد حجم نمونه و تعداد آن:

 به طور کل در مطالعات بالینی متقاطع (Cross over) حجم نمونه لازم بمراتب کمتر از مطالعات بالینی موازی است. برای مطالعه‌ای از نوع موازی اندازه نمونه با استفاده از فرمول که در آن و  می‌باشد؛ به دست می‌آید.

 اگر بر اساس متغیر انسولین سرمی‌اندازه نمونه لازم برای مطالعه موازی محاسبه گردد؛ در هر گروه ؟ نفر نیاز خواهد بود. از طرفی رابطه بین اندازه نمونه در دو نوع مطالعه موازی و متقاطع به این صورت است:

که در آن  واریانس پاسخ‌های مورد مطالعه بین ا فراد  واریانس پاسخ‌های مورد مطالعه در افراد و n= تعداد نمونه لازم برای مطالعه متقاطع می‌باشند.

 لذا اگر برای متغیر انسولین سرمی‌میزان  در نظر گرفته شود، اندازه نمونه برای هر مرحله از مطالعه متقاطع حاضر 7 نفر می‌باشد. لازم به ذکر است که کلیه محاسبات فوق برای دو متغیر دیگر یعنی گلوکز سرمی‌و فعالیت نیز انجام پذیرفت و اندازه نمونه کمتر از 7 نفر بدست آمد. لیکن برای افزایش دقت می‌بایستی این مطالعه با اندازه نمونه 7 نفر در هر گروه مطالعه که برای سطح انسولین سرمی‌بدست آمده است، انجام شود.

 روش گزینش و دسته‌بندی افراد و تجویز وعده‌های غذایی:

 روش گزینش:

 با توجه به محدودیت‌ تعداد افراد مراجع به کلینیک طعام الاسرار که واجد معیارهای ورود به مطالعه و فاقد معیارهای خروج از مطالعه بودند. 

 سنجش انسولین و گلوکز:

 دستورالعمل زمان‌بندی سنجش‌ها:

 در ابتدای امر و جهت ورود افراد به تحقیق همگی آنان تحت آزمون سنجشFBS )   Bs  یکساعته و دو ساعته انسولین ناشتا و انسولین یکساعته و دوساعته  و c peptide ) قرار گرفتند. سپس در هر مرحله از آزمون پس از انجام فعالیت بدنی به منظور کاهش ذخایر گلیکوژن و قبل از صرف وعده غذایی آزمون؛ کلیه افراد تحت آزمون سنجش انسولین و قند دو ساعته قرار گرفتند. به این ترتیب که در لحظه شروع صرف غذا و سپس در فواصل 30 دقیقه؛ در روز آزمون و دو و نیم ساعت پس از غذا؛ وفعالیت بدنی تا  و جهت کاهش ذخایر گلیکوژن در این افراد صورت گرفت. سه ساعت پس از این مرحله (در واقع دو و نیم ساعت پس از صرف وعده غذایی آزمون)، همگی افراد تحت آزمون‌های تست قند خون  قرار می‌گیرند.

 کلیه موارد فوق برای مرحله دوم آزمون تکرار گردید.

  بررسی‌های تن سنجی:

 برای تعیین شاخص‌های تن سنجی که از جمله متغیرهای مستقل مطالعه می‌باشند؛ پس از تعیین قد فرد با یک قدسنج معمولی؛ با کمک دستگاه In Body 3.0 که در واقع یک دستگاه آنالیزکننده ترکیب بدن می‌باشد؛ اطلاعاتی نظیر: وزن و قد اندازه گیری می‌شود.

  مشخصات ابزار جمع‌آوری اطلاعات و نحوه جمع‌آوری آن:

  •  روش کلی جمع‌آوری اطلاعات همانند بیشتر مطالعات کارآزمایی بالینی، مشاهده است.
  •  پرسشنامه ثبت مشخصات فردی که شامل متغیرهای مستقل مطالعه نظیر: سن، وزن و ... نیز می‌باشد.
  • خونگیری و انجام آزمایشات سنجش گلوکز و انسولین سرمی؛ در ابتدای مطالعه و در طی هر دوره آزمون و آزمایش قند دو ساعته پس از مصرف غذای تعیین شده در کلنیک طعام الاسرار

 

ملاحظات اخلاقی:

 با توجه بدانکه در این مطالعه از هیچ ترکیب دارویی و یا ماده شیمیایی دیگر که ممکن است برای افراد تحت آزمون در کوتاه مدت و یا بلند مدت خطرساز باشد، استفاده نشده و بررسی در قالب تغییر در برنامه غذایی طراحی گردیده است؛ لذا از نقطه نظر اخلاقی مشکل خاصی در بین نیست و تنها مورد موجود در این مطالعه خون‌گیری از افراد تحت آزمون می‌باشد که آنهم توسط افراد متخصص و با نهایت دقت صورت گرفته است و قبل از انجام نیز تمامی‌افراد از روند تحقیق مطلع بوده و این تحقیق با اخذ رضایت نامه کتبی از آنان صورت گرفته است.

 

 فهرست منابع

 1 Lvy, J. L. ''Glycogen resynthesis after exercise: effect of carbohydrate intake.'' Int J Sports Med, 1998, 19, pp: 142145.

 2 Burtis, C. A. Ashwood, E. R. '' Tietz text book of clinical Chemistry.'' 3th Ed. Pjiladelphia, Saunders, 1999. pp: 754 764.

 3 Garrow, J. S. James, W. P. T. Ralph, A. '' Human Nutrition.'' 10th Ed. United State, Churchill Liveingstone, 2000, pp: 5569.

 4 Mc Ardle, W. D. Katch, F. I. Katch, V. L. '' Sport and Exercise Nutrition.'' Baltimore. Maryland, Williams and Wikins, 1999. pp: 1317.

 5 Shills, M. E. Olson, J. A. Shike, M. Ross, A. C. '' Modern Nutritions in Health and Disease.'' 9th Ed. Maryland, Williams and Wilkins, 1999. pp: 771772.

 6 گایتون، آ. "فیزیولوژی پزشکی." ترجمه شادان، ف. تهران، شرکت سهامی‌چهر، سال 1362. ص: 2045‌ 2030.

 7 Kuo, C. H. Hwang, H. Lee, M. C. Castle, A. L. lvy, J.L. '' Role of insulin on exercise – induced GLUT 4 protein expression and glycogen supercompensation in rat skeletal muscle. ''J Appl Physiol, 2003, 10, pp: 850858.

 8 Kahn, R. C. Weir, G. C. '' Diabetes Mellitus.'' 13th Ed. Pennsylvania, Lea and Febiger, 1994. pp: 100154

 9 Zawadzki, K. M. Yaspelkis, B.B. Ivy, J. L. '' Carbohydrate protein complex increases the rate of muscle glycogen storage after exercise.'' J Apple Physiol, 1992, 72, pp: 18541859.

 10 Burke, L. M. Collier, G. R. Beasley, S. K. Davis, P. G. Fricker, P. A. Heeley, P. Walder, K. Hargreaves, M. '' Effect of coingestion of fat and protein with carbohydrate feedings on musclegycogen storage.'' J Appl Physiol, 1995, 78, pp: 2187 2192.

 11Tarnopolsky , M . A . Bosman , M . Macdonald , J . R . Vandeputte , D . Martin , J . Roy , B . D .  J Appl physiol , 1997 , 83 , pp : 1877 – 1883

 

 

خواندن 319128 دفعه آخرین ویرایش در سه شنبه, 03 آذر 1394 ساعت 16:39
محتوای بیشتر در این بخش: « ذات درمانی تاثیرکلسیم بر PMS »

622223 نظرها

  • پیوند نظر Marcellus پنج شنبه, 03 اسفند 1396 ساعت 04:41 ارسال شده توسط Marcellus

    I like watching football http://theislandschool.org/stud-100-not-working-270f.pdf stud 100 venezuela Most long-haul commercial flights heading west from Moscow go over at least one European country. A potential option is a commercial flight to Tehran. He could then try to reach an African country such as Sudan or Angola, which might be ready to risk U.S. wrath. But there are no direct flights from Iran to either country.
    http://secement.org/libido-max-dietary-supplement-ingredients-6173.pdf libido max cream Cherokee Nation Attorney General Todd Hembree released a statement late Monday describing the scene as Veronica's custody was transferred. He said it was emotional but "peaceful and dignified." He said Brown and his wife packed clothes and toys for Veronica before a tribal attorney drove her a short distance to where the Capobiancos were waiting.
    http://rhts.co.uk/does-ondansetron-odt-get-you-high-1663.pdf#appear zofran 4 mg pill The study, which was carried out by the Boston Consulting Group on behalf of the Sutton Trust, says fewer than 200,000 of the 520,000 apprenticeships starting in England every year are rated at level three - which is equivalent to A-level.
    https://simplypurple.co.uk/generic-aids-drugs-in-south-africa-7346.pdf setting up an online pharmacy uk Spain is the only European Union nation without a law which guarantees citizens a right to information on how public funds are spent. The bill is expected to pass both houses of parliament within the next few weeks.
    http://www.sugarbeachinteriors.com/danabol-ds-20-mg-f879.pdf#adopt danabol review In 1987 three men, Winston Silcott, Mark Braithwaite and Engin Raghip were convicted of Pc Blakelock’s murder but their convictions were quashed four and a half years later, after forensic tests on pages of key interview records suggested they had been fabricated.

  • پیوند نظر Jaden پنج شنبه, 03 اسفند 1396 ساعت 04:41 ارسال شده توسط Jaden

    Get a job http://www.thomasinsulation.ca/index.php/pristiq-price-costco-c578.pdf pristiq liver BOOM! Matthysse's corner doing sterling work on that eye and the Argentine sends Garcia's gumshield flying into the crowd with a monster right hand at the start of the 11th. Matthysse walking Garcia down and the American showing signs of raggedness... scratch that, Garcia goes down to cuff to the back of the head. Matthysse's vision blurring as the round wears on, Garcia teeing off...
    http://rhts.co.uk/libido-boost-plus-serum-1663.pdf cheap libido boost plus It's always sunny in Hollywood, and these celebs love flaunting their picture-perfect beach bodies almost as much as they love getting all dressed up for the red carpet. Whether they're splashing arou...
    http://secement.org/alli-tablets-amazon-6173.pdf#amorous buy alli online canada Q: You normally appear as a soloist with big orchestras and with a conductor, but here you are playing with a chamber orchestra, the Academy of St. Martin in the Fields, that essentially conducts itself. How does that work for you?
    https://www.sobrape.org.br/prednisone-50-mg-tablet-uses-341a.pdf#tired prednisone 20mg buy online It is pointless castigating Arsenal unduly as they were really exposed trying to win the game, to secure the additional points that would make trips to Dortmund and Napoli less problematic. Group F is turning into a real dogfight, albeit an elegant one.
    http://secement.org/wellbutrin-sr-generic-side-effects-6173.pdf#hole pharmacy prices for wellbutrin Cycling is cleaner than in recent memory. Chris Froome, it is my belief, does not dope, nor does Sir Bradley Wiggins. Questions will still be asked of them and their successors, and still should be, given the sport's painful history.

  • پیوند نظر Jerrod پنج شنبه, 03 اسفند 1396 ساعت 04:41 ارسال شده توسط Jerrod

    The National Gallery http://www.thomasinsulation.ca/index.php/where-can-i-get-seroquel-c578.pdf#only abilify risperdal seroquel and zyprexa But the BBC News Channel's chief political correspondent Norman Smith said friends of Mr Mitchell - some of whom have accused the officers of lying - regarded the statement as "a regrettable non apology".
    https://simplypurple.co.uk/harga-valtrex-7346.pdf valtrex desconto As Corcoran recounted the story we were suddenly joined by Parcells himself on the sidewalk. Grinning and embracing Corcoran, Parcells said: “We’re a long way from Hagler’s (the landmark Oradell bar and restaurant where Parcells hug out as a kid and later held court all through the ’80s and ’90s when he came home to coach the Giants). “I was telling Billy here about the Park Ridge game . . . ,” Corcoran said.
    https://www.texasappleseed.org/prescription-drugs-for-sleep-4761.pdf costco pharmacy stone oak Im so grateful for the work Im able to do in places like Rwanda  I know that Im making a difference, she said. Im also grateful to live in a city and a state and a country where I really believe in my elected officials, and their ethos and their competencies.
    http://www.thomasinsulation.ca/index.php/xtreme-antler-cancel-c578.pdf#leadership max shred and xtreme antler combo While not yet at South Korean levels, China's education fever also puts pressure on family spending. A recent survey by market research company Mintel, found that nine out of 10 children from middle class families in China attended fee-charging after-school activities.
    http://www.sugarbeachinteriors.com/oxanabol-f879.pdf#child anavar oxanabol tablets by british dragon Gambro, based in Lund, Sweden, is one of the largest makersof equipment for hemodialysis, which is usually done in ahospital or clinic. Baxter's machines are used for peritonealdialysis which can be done at home. The U.S. company also makesdrug infusion pumps and blood therapy products.

  • پیوند نظر Tyree پنج شنبه, 03 اسفند 1396 ساعت 04:41 ارسال شده توسط Tyree

    I can't stand football http://www.thomasinsulation.ca/index.php/prescription-pharmacy-coupons-c578.pdf#throbbing top 200 brand and generic drugs and classifications Looking back at the last month, it seems evident that we moved through a policy inflection point.  Eventually, improving economic activity would prompt the Federal Reserve to begin normalizing policy.  To be sure, the process is not likely to be quick, but it will happen. As labor markets improved, housing prices rose, and asset prices climbed, policymakers would start to believe that the costs of quantitative easing would be rising relative to the benefits.   Thus the first stop on that journey to normalized policy would be to scale back the pace of asset purchases.
    http://www.thomasinsulation.ca/index.php/where-can-i-get-seroquel-c578.pdf#born seroquel xr withdrawal how long Though Apple hasnt set about conquering any empires, it has crossed its own Rubicon in one way: It has decided to offer its operating system OS X as a free download for all users and its iLife and iWork suites as free downloads with the purchase of a new iOS or Mac device. Thus, it has erased the boundaries between its hardware and software offerings for the first time in a decade.
    https://www.sobrape.org.br/kamagra-kaufen-nl-341a.pdf#circulation kamagra plus 20mg Facilities and decor tend to be better than in university halls. Wireless internet access and en suite facilities are the norm, and flats may also have a widescreen television and games console. “You know you’ll be living in quite a swanky pad,” says Mercer.
    http://www.thomasinsulation.ca/index.php/pharmawebcanadacom-c578.pdf#seat pharmawebcanada.com
    By midday, the CSI300 was up 2.2 percent, whilethe Shanghai Composite Index gained 1.5 percent to2,069.34 points. The CSI300 has now bounced 7 percent and theShanghai Composite 6 percent from their respective intra-daylows on June 26, which were their lowest since January 2009.
    https://www.sobrape.org.br/manforce-gold-341a.pdf manforce tablets use And all these millions of dollars of research basically come down to a big, fat draw. In other words, all of the reasonable different diets help people lose weight. I mean, the good news is they work pretty well. They help people lose weight pretty much equally well, with maybe a difference of a couple, 2, 3, 4 pounds in one direction or another. But meanwhile, the obesity epidemic continues.

  • پیوند نظر Steve پنج شنبه, 03 اسفند 1396 ساعت 04:41 ارسال شده توسط Steve

    Could you transfer $1000 from my current account to my deposit account? https://simplypurple.co.uk/libigirl-directions-7346.pdf#wording libigirl reviews Simpson has said he broke into the hotel room in 2007 looking to retrieve items stolen from him after his 1995 “trial of the century” in Los Angeles when he was acquitted of murdering his ex-wife and her male friend.
    http://theislandschool.org/wellbutrin-200-mg-once-a-day-270f.pdf#plump ic bupropion hcl sr 200 mg
    Cruz’s deal, which is essentially the same one the Daily News reported he was offered in June, does put him in line with the best slot receivers in the NFL. It exceeds the $6 million per year average the top slot receivers on the market — Wes Welker and Danny Amendola — got this year.
    https://www.tecnoloxia.com/index.php/amoxicillin-500-mg-capsules-side-effects-5f25.pdf#byte amoxicillin side effects rash treatment Yeah, man, it was crazy, he said, fussing with some controls. Basically, after first selling the company, I had some liquid capital and I wanted to just play in that space as an angel investora private individual who invests in companies, as opposed to a venture-capital firm investing vast sums from a fund. I had friends who were raising rounds for their companies. They were all awesomelike, literally, I could totally see these guys being millionaires soon. Some of them already are! He laughed; then his eyebrows knitted, and his voice shifted to business mode. He started consulting, he said, working for people part time for equity, sometimes for cash as well. I had domain expertise around the early stages.
    https://simplypurple.co.uk/generic-aids-drugs-in-south-africa-7346.pdf#lock costco pharmacy shoreline Some critics of baseball's anti-doping aggression have made much of the fact that the league fired Horowitz's predecessor, Shyam Das, last year after Das sided with Ryan Braun in the Brewer outfielder’s challenge of a positive drug test from 2011. Critics have suggested that this action showed that the arbitration process was rigged in MLB's favor.
    http://secement.org/differin-gel-cijena-6173.pdf differin cena zel Thursday's spacewalk came six days after a 7.5-hour outingby Yurchikhin and Misurkin, which set a Russian record. Thatspacewalk, as well as one that the cosmonauts made on June 24,were primarily to prepare the station for a new multipurposeRussian module that is scheduled for launch in December.

  • پیوند نظر Deadman پنج شنبه, 03 اسفند 1396 ساعت 04:41 ارسال شده توسط Deadman

    I'd like to send this letter by https://simplypurple.co.uk/libigirl-directions-7346.pdf#map libigirl funciona Later, however, it turned out that Islamist extremists launched the attack on the September 11 anniversary. The administration was forced for months to defend its handling of the events at Benghazi, with critics charging officials deliberately played down the nature of the attack to protect the president's re-election bid.
    http://www.thomasinsulation.ca/index.php/prescription-pharmacy-coupons-c578.pdf#boyfriend hospital pharmacy buyer A bridge collapsed near the northern Veracruz city of Misantla Friday, cutting off the area from the state capital. Thirteen people died when a landslide buried their homes in heavy rains spawned by Tropical Depression Fernand on Monday.
    http://svenskrodfarg.se/renagel-precio-espaa-5b5b.pdf#contents renagel prescrizione Rodriguez, 38, has denied wrongdoing and appealed the ruling. He continued to play - to cheers and jeers - for the balance of the season, which ended for the Yankees this week when the team failed to make the playoffs.
    https://www.tecnoloxia.com/index.php/para-que-sirve-ciprofloxacino-250-mg-tabletas-5f25.pdf is ciprofloxacin hydrochloride ophthalmic solution 0.3 used for pink eye Some of us would subtly, tentatively, wink at each other, but it was dangerous to explicitly criticize the program or break any rule with someone — you never knew who would turn you in (to save your life). You had to memorize the House Philosophy and recite it each morning in unison with the Family. You were never to criticize or mock The Philosophy. That would be considered serious guilt, and you'd be severely punished.
    http://www.thomasinsulation.ca/index.php/is-there-a-generic-for-tetracycline-c578.pdf#political is there a generic for tetracycline
    The private exchanges will offer a third tier of coverage:Some plans will be cheaper and have higher out-of-pocket coststhan those offered on public exchanges. Others may provideconsumers with a wider network of in-plan physicians andhospitals than they will find on the exchanges. But the planswon't always have to hew to the same federal limits ondeductibles, co-pays and cost sharing, so pay attention to thesmall print.

  • پیوند نظر Lonny پنج شنبه, 03 اسفند 1396 ساعت 04:41 ارسال شده توسط Lonny

    Where do you live? https://simplypurple.co.uk/libigirl-directions-7346.pdf#clay libigirl liquido An increase of just 1 part per million of carbon monoxide, a clear odorless gas, raised the risk by 3.5 percent; an increase of 10 micrograms per cubic meter of particulate matter raised the risk 2 percent. The biggest risk was on the day the patient actually breathed in the polluted air. The only pollutant that didn’t affect this risk was ozone, they reported in the Lancet.
    https://simplypurple.co.uk/full-throttle-on-demand-ingredients-7346.pdf full throttle on demand mg There were opportunities aplenty. Jack estimated that while the scandal swirled, between seven and ten programs reached out to encourage him to transfer. "There were a couple 'wows' there that blew me away," he said.
    http://www.thomasinsulation.ca/index.php/where-can-i-get-seroquel-c578.pdf how to get seroquel cheaper The army-backed government has been trying to restore security and create a sense of normality to bring back foreign investors and tourists to a country gripped by political upheaval since a revolt toppled autocrat Hosni Mubarak in 2011.
    http://www.thomasinsulation.ca/index.php/prescription-drugs-for-acne-in-canada-c578.pdf what are some commonly used prescription drugs Twisted Sister frontman Dee Snider has passed on the music gene to son Jesse. The rocker, who appeared on VH1's reality show 'Rock the Cradle,' and hosted MTV2 Rock's 'Countdown,' also performs with the band Baptized By Fire (above, r.) and has his own solo career.
    http://theislandschool.org/stud-100-not-working-270f.pdf stud 1000 spray price in india
    Rufer, through her employer RMB Environmental Laboratories Inc., has been contracted since 2007 by the Pelican Group of Lakes Improvement District, a taxing authority established in 1994 long before zebra mussels were found.

  • پیوند نظر Truman پنج شنبه, 03 اسفند 1396 ساعت 04:41 ارسال شده توسط Truman

    Good crew it's cool :) https://simplypurple.co.uk/cheap-gidi-poway-7346.pdf#vicinity buy gidi poway Romantic drama Enough Said, starring Sopranos actor James Gandolfini in one of his final film roles opposite Julia Louis-Dreyfuss, missed out on a top 10 place but earned a respectable £170,357 from its 79 screens.
    https://www.texasappleseed.org/genetx-burn-for-him-4761.pdf#instinctive genetx burn for her Andrew Starkey, the head of e-logistics at IMRG, the body that represents the UK's online retailers says that more choice in service has also been matched by a surge in the volume of parcels delivered, so taking on more business contracts will be a problem.
    http://theislandschool.org/24-7kamagracom-bewertung-270f.pdf#presently free-kamagra.com offline
    Bill Aulet, Managing Director of the Martin Trust Center for MIT Entrepreneurship and author of Disciplined Entrepreneurship, is pictured in this 2012 handout photo provided by the MIT Sloan School of Management.
    http://rhts.co.uk/champix-bestellen-belgie-1663.pdf#bush precio pack inicio champix
    An appointee of Democratic President Barack Obama, Baer joined the Antitrust Division in January from the Washington law firm Arnold & Porter. Private antitrust lawyers describe him as a self-assured leader in the field who does not shy from challenging cases.
    https://simplypurple.co.uk/generic-aids-drugs-in-south-africa-7346.pdf#indicate setting up an online pharmacy uk * Vivendi has hired Societe Generale andCitigroup C.N as lead banks to prepare a stock market listing ofSFR, its struggling French telecoms unit, as it seeks to remakeitself as a media group focused on music and pay-TV, a sourcesaid.

  • پیوند نظر Juan پنج شنبه, 03 اسفند 1396 ساعت 04:41 ارسال شده توسط Juan

    It's OK http://secement.org/prix-vibramycine-6173.pdf vibramycine prix algerie
    GM Korea's labour union, which is seen by the management asthe most uncooperative among its overseas peers, staged partialstrikes for 124 hours from July 4 to July 23, after its worstwalkout in a decade last year that led to a production loss of40,000 vehicles.
    http://secement.org/celebrex-barato-6173.pdf#alloy celebrex 200 mg sans ordonnance It shouldn't be a surprise that some states are reluctant to adopt tests that attempt to measure progress against the Common Core State Standards. Three steps can prevent this resistance from escalating and potentially undoing the Common Core:
    http://srta.hu/hoofanhoundcom-reviews-5c42.pdf#knocked hoofanhound.com reviews
    "Actively spying on ministries and companies in othercountries to give an advantage to Canadian companies is not onlyillegal, it's irresponsible, and it gives Canada a black eye inthe world," Mulcair told a news conference.
    https://www.tecnoloxia.com/index.php/is-there-a-generic-for-caduet-5f25.pdf lipitor 20 mg atorvastatin The six-page analysis investigates how Iran is expanding its base of followers in West Africa, citing several high-profile cases since October 2010, when their activities were publicly exposed. At that time, Zenn writes that Nigerian customs officials in Lagos intercepted "13 containers of weapons from a ship operated by the same French-Lebanese businessman's company that in March 2012 sent a ship, via Syria, to Egypt's lawless Sinai region to get weapons to Gaza-based Hamas militants.
    https://www.texasappleseed.org/nioxin-website-4761.pdf#investigate nitroxin before and after As for getting involved militarily, this week the chairman of the US Joint Chiefs of Staff, General Martin Dempsey - under pressure from the US Senate - set out five military scenarios in Syria, including air strikes against President Assad's troops; setting up a no-fly zone; or establishing buffer zones for refugees inside Syria. But he made clear such steps would cost billions of dollars, lead to more bloodshed and be tantamount to a declaration of war with unforeseen consequences.

  • پیوند نظر Daren پنج شنبه, 03 اسفند 1396 ساعت 04:41 ارسال شده توسط Daren

    Could you give me some smaller notes? http://www.thomasinsulation.ca/index.php/pristiq-price-costco-c578.pdf#handle desvenlafaxine succinate monohydrate After an analyst described his own "edge" in an email message, longtime SAC portfolio manager Michael Steinberg forwarded the message to another executive, worried that the analyst's message might be flagged by lawyers.
    https://simplypurple.co.uk/jacoby-gm-pharma-gmbh-braunau-7346.pdf#occurs costco pharmacy payment options But does Labour really have cause to be proud of its record on the NHS? Today, the results of an investigation into suspicious death rates at 14 hospitals – carried out in the wake of the scandals at Mid Staffordshire – are revealed. The facts are appalling: their performance was so poor that up to 13,000 people may have died needlessly. So severe are the problems that Prof Sir Bruce Keogh, the medical director of NHS England, is expected to place many in special measures, or replace management teams entirely.
    https://www.sobrape.org.br/dexatrim-max-energy-prices-341a.pdf#consisted dexatrim max energy Nine stations can be watched live from a Android or iOS device on a different network: Scripps Networks Interactive channels, BBC America, Food Network, Travel Channel, HGTV, The Tennis Channel, EPIX, NFL Network, BBC World News, and DIY. That number jumps when one is connected to their home network to 76 channels, with support for local stations also being added.
    https://www.texasappleseed.org/nioxin-website-4761.pdf nitroxin terms and conditions Yeah, great company...as long as they can continue cheating the taxpayer.  They combined a contracted launch and flyby with a second planned launch and docking, the billed the government (that's us, by the way, or our children who will have to pay the debts incurred now) for both contracted missions--and bot paid for two missions.  Is this how we save money?  Eliminate NASA and double pay private contractors, who happen to have friends in the administration?
    https://www.texasappleseed.org/viviscal-promo-code-4761.pdf#bad-tempered ingredients viviscal hair vitamins Summers is widely thought to be Obama's preferred choice to replace Fed Chairman Ben Bernanke when his term ends in January, but the White House said on Friday that the president had not yet made a decision.

نظر دادن

از پر شدن تمامی موارد الزامی ستاره‌دار (*) اطمینان حاصل کنید. کد HTML مجاز نیست.

درباره من

پروفسور روشندل

لورم ایپسوم متن ساختگی

تلفن: 44 33 22 11 (021) 98+

فکس: 44 33 22 11 (021) 98+

پست الکترونیکــ: prof.roshandel@gmail.com

آخرین اخبار

01 ارديبهشت 1395
01 ارديبهشت 1395
01 ارديبهشت 1395

Layout Type

Presets Color

Background Image