All for Joomla All for Webmasters
دوشنبه, 18 آبان 1394 ساعت 19:54

بررسی تاثیر هایپر گلایسمی‌ بر روی سردرد

نوشته شده توسط
این مورد را ارزیابی کنید
(0 رای‌ها)

بررسی تاثیر هایپر گلایسمی‌ بر روی سردرد

محقق مسئول: دکترحمیدرضا شیخ روشندل

 

مقدمه

دیابت و عوارض کوتاه مدت:

عوارض کوتاه مدت دیابت شامل افت قند خون (هیپوگلایسمی‌) و افزایش قند خون (هایپر گلایسمی‌) می‌باشد.

 

هایپر گلایسمی‌ (افزایش قند خون):

افزایش قند خون را هایپرگلایسمی‌ می‌گویند که به دلایل مختلفی روی می‌دهد.

 

علائم هایپر گلایسمی‌ (افزایش قند خون):

  1. پر خوری
  2. پرنوشی
  3. خواب آلودگی
  4. پر ادراری
  5. اختلال در بهبود زخم

 

علل افزایش قند خون:

  1. ‌ مصرف نکردن انسولین و یا قرص‌های کاهنده خون 
  2. پرخوری 
  3. کاهش فعالیت فیزیکی 
  4. استرس 
  5. عفونت‌ها 
  6. جراحت و بیماری‌ها

 *در بسیاری از موارد، قند خون بالا هیچ کدام از علائم فوق را ندارد و شما فقط با اندازه گیری قند خون در آزمایشگاه و یا با دستگاه گلوکومتر متوجه آن می‌شوید. اگر قند خونتان بیش از حد بالا می‌باشد، با فواصل زمانی کمتری قندتان را اندازه گیری کنید. در صورت وجود کتون در ادرار با پزشک معالجتان تماس بگیرید. مصرف دارو و انسولین را طبق برنامه ادامه دهید و مایعات بدون قند بیشتری بنوشید. در صورت عدم وجود کتون در ادرارو کمتر بودن قند خون از 300 میلی گرم بر دسی لیتر به فعالیت بدنی بپردازید.

 

هیپوگلایسمی‌ (کاهش قند خون):

به طور طبیعی با خوردن غذا و ورود آن به معده، هضم در معده آغاز می‌شود. به دنبال آن غذا در روده باریک به قند (گلوکز) تجزیه شده و گلوکز وارد جریان خون می‌شود. همزمان انسولین نیز توسط لوزالمعده به داخل خون آزاد می‌گردد. نهایتاً گلوکز یا قند با کمک انسولین وارد سلولهای بدن شده و جهت تولید انرژی و زنده ماندن آنها به کار می‌رود.
در مواردی مانند غذا نخوردن و استفاده زیاد از داروهای کاهنده قند خون چه به صورت خوراکی و چه به صورت تزریقی در افراد دیابتی، قند خون کاهش می‌یابد که ممکن است به طور ناگهانی یا به صورت تدریجی باشد. باید از بوجود آمدن افت قند خون جلوگیری شود و در صورت به وجود آمدن این حالت باید افت قند خون هر چه سریعتر درمان شود زیرا سلولهای مغزی ا از میان اشکال مختلف قندها فقط می‌توانند گلوکز را استفاده کنند و همچنین نمی‌توانند قند خون را ذخیره کرده و در مواقع افت قند از ذخایر خود استفاده کنند. در نتیجه احتمال آسیب به سلول‌های مغز در این حالت وجود دارد.

 

علائم و نشانه‌های کاهش قند خون چیست؟

این علائم ممکن است به طور ناگهانی اتفاق بیافتند. علائم همچنین از هر شخص به شخص دیگر می‌تواند متغیر باشد و از طرف دیگر به میزان قند خونی که معمولا بیمار داشته بستگی دارد. اما به هر حال به طور کلی این علائم و نشانه ها را به دو دسته تقسیم می‌کنیم.

 

علائم عصبی:

مانند ناتوانی در تمرکز، احساس سبکی سر، گیجی، کاهش حافظه، بی‌حسی لب و زبان، بریده بریده صحبت کردن، رفتارهای بی منطق یا تهاجمی، دو بینی و خواب آلودگی و ... می‌باشد.

 

علائم عمومی:

 شامل تعریق، لرز، تپش قلب، عصبانیت، گرسنگی، ضعف، پوست مرطوب، رنگ پریدگی و ... می‌باشد.

* در موارد افت شدید قند خون، عملکرد سلولهای مغزی آنچنان تخریب شده که بیمار به کمک دیگران نیاز پیدا می‌کند. علائم ممکن است شامل رفتارهای عدم آگاهی به زمان و مکان، تشنج مشکل از خواب بیدار شدن یا از دست دادن سطح هوشیاری باشد.

 

علایم افت قند خون در شب:

نمناک بودن لباس و ملافه. کابوس دیدن. احساس خستگی و سردرد پس از بیدار شدن.

*هنگام افت قند خون ممکن است هیچ کدام از علایم را نداشته باشید مطمئن ترین راه برای اطلاع یافتن از افت قند خون کنترل قند خون می‌باشد.

علائم افت قند خون زمانی رخ می‌دهد که قند خون به 70 میلی گرم بر دسی لیتریا کمتر می‌رسد و معمولا  افت قند خون به یکی از دلایل زیر رخ می‌دهد:

  1. خوردن و یا تزریق بیش از اندازه داروهای کاهنده قند خون
  2. فعالیت بدنی بیش از اندازه
  3. گرسنگی طولانی مدت

 

اقداماتی که باید هنگام افت قند انجام دهید:

پس از کنترل قند خون و اطمینان از افت قند خون بلافاصله باید یک قند سریع الجذب استفاده کنید. باید همیشه قند همراه خود داشته باشید.

بیان مساله

اخیراً پیشنهاد گردیده است که مصرف توام مکمل کربوهیدرات و پروتیین موجب افزایش در سطح انسولین گردیده و در نتیجه ورود گلوکز به داخل سلول و تجدید ذخایر گلیکوژنی را تسریع و تسهیل می‌نماید.

 

 R:11 ; pp : 1877 – 1883)) 

با توجه به تحقیقات اخیر و بررسی‌های پژوهشی انجام شده در  مرکز طعام الاسرار نشان داده است که افرادی  که دارای اختلاتی در ترشح انسولین در بدن می‌باشند، اگر   به جای استفاده از قند های ساده در رژیم غذایی روزانه خود ،از  رژیم های عاری از قند ساده استفاده نماید  عوارض ناشی از هایپرگلایسمی‌مخصوصا سردرد در انها به شدت کاهش میابد. برای درک بهتر موضوع به بررسی متابولسیم کربوهیدراتها ، گلوکز و گلیگوژن و مکانیسم اثر انسولین در بدن  می‌پردازیم.

کلیاتی در مورد انسولین

انسولین یک هورمون پروتیینی است که از سلول‌های بتای جزایر لانگرهانس واقع در پانکراس ترشح می‌شود.

(R:4; pp: 754‌ 764.)

این هورمون در متابولیسم درشت مغذیها؛ بویژه کربوهیدرات‌ها، نقش اساسی دارد. ( 2043‌2030 R:6 ; PP:)

عملکرد اصلی انسولین تنظیم سوخت و ساز گلوکز در تمامی‌بافت‌ها بجز مغز است و این کار را با افزایش میزان نقل و انتقال گلوکز به داخل سلول‌های عضلانی و بافت چربی صورت می‌دهد. انسولین در واقع تنظیم کننده سوخت و ساز گلوکز است و در عدم حضور آن مقدار ناچیزی از گلوکز به داخل سلول‌ها منتقل می‌شود.R:4 pp: 13‌17) .

 

ساختار پروتئینی

در مهره داران توالی آمینو اسیدی بسیار مستحکم است، انسولین بووین(گاو نر، بوفالو) تنها در سه آمینو اسید باقی مانده با هم تفاوت دارند، یا تنها یک آمینواسید تفاوت پوکرین(خوکی) با توالی آمینواسیدی انسان می‌باشد، حتی انسولین گونه‌هایی از ماهی‌ها هم به اندازهٔ کافی به انسان نزدیک هستند که بتوان از آن‌ها به طور موثر در درمان بالینی استفاده کرد. انسولین در بعضی بی مهرگان نیز به انسان نزدیک است و اثرات فیزیولوژیک همانند دارد.این شباهت زیاد ساختار انسولین در میان گونه‌های مختلف، محفوظ ماندن توالی آن را در طول تاریخ تکامل جانوران، بیان می‌کند.
در بدن، انسولین به صورت هگزامر تولید و ذخیره می‌شود، در حالی که نوع فعال آن به صورت مونومر است.انسولین به صورت هگزامر(شش جزئی)، غیر فعال است که پایداری بلند مدتی دارد، این ساختار شش جزئی به عنوان محافظت از انسولین بیش فعال عمل می‌کند. تبدیل ساختار شش جزئی به مونومر از جنبه‌های اصلی فرمول بندی انسولین برای تزریق است. انسولین شش جزئی بسیار پایدارتر است در حالی که انسولین مونومر بسیار سریعتر واکنش می‌دهد. انسولین می‌تواند چندین صفحه بتادارای ریشه‌های ریز و متصل به هم ایجاد کند که این امر منجر به آمیلوئیدوز (ذخیرهٔ توده‌های آمیلوید در بافت‌ها) می‌شود و از تجمع انسولین برای مدت زمان طولانی جلوگیری می‌کند.

 

ترشح و آزاد شدن

سلول‌های β انسولین را در دو فاز آزاد می‌کنند. در فاز اول، انسولین در پاسخ به افزایش مقدار گلوکز خون به تندی آزاد می‌شود، فاز دوم، رها سازی پایدار و کند 

وزیکولهایتازه تشکیل شده‌است که خود مختار از مقدار گلوکز خون رها می‌شوند.

علاوه بر این، مقداری انسولین نیز بر اثر مصرف غذا آزاد می‌شود.سلول‌های بتا، همچنین تحت تاثیر دستگاه عصبی خود مختار می‌باشند. ساز و کارهای پیام رسانی این ارتباطات هنوز به طور کامل قابل بحث نیستند. سایر موادی که رها شدن انسولین را تحریک می‌کنند، آمینو اسیدها که از جذب پروتئین‌ها به دست می‌آیند.

و استیل کولین، که از پایانه‌های عصبی ترشح می‌شوند(دستگاه عصبی پاراسمپاتیک) هستند.ترشح انسولین، شدیدا توسط هورمون نوراپینفرین جلوگیری می‌شود که خود موجب افزایش میزان گلوکز خون در وضعیت تنش و فشار روانی می‌باشد.

برای اینکه انسولین بتواند نقش بیوشیمیایی خود را ایفا کند باید به گیرنده های خاصی در سطح سلول بپیوندد.در غشای سلول‌ها پروتئین‌های انتقال دهنده‌ای وجود دارند که موجب انتقال گلوکز از خون به داخل سلول می‌شود. این پروتئین‌های انتقال دهنده تحت کنترل میزان انسولین خون در سلول‌های مختلف(برای نمونه سلولهای ماهیچه‌ای)هستند. تعداد این گیرنده ها تحت تاثیر غلظت انسولین پلاسما و پرخوری است .غلظت انسولین پلاسما با تعداد گیرنده ها نسبت عکس دارد.یعنی بالا بودن سطح انسولین باعث کاهش تعداد گیرنده ها می‌شود.پرخوری و افراط در مصرف غذاهای پر کالری به‌نوبه خود ترشح انسولین را افزایش می‌دهد و در نتیجه تعداد گیرنده ها کم می‌شود.

از اثرات انسولین بر متابولیسم کربوهیدرات‌ها عبارتست از:

  • مهار آنزیم فسفریلاز که تجزیه کننده گلیکوژن است
  • تسهیل ورود گلوکز از خون به سلول‌ها
  • افزایش فعالیت آنزیم‌های مسئول سنتز گلیکوژن نظیر فسفوفروکتوکیناز

(R:5 ; pp: 771‌772.)

اثر خالص این فرآیندها موجب افزایش مقدار گلیکوژن در کبد و عضلات می‌گردد. 

(R:6 ; PP:2045)

در واقع انسولین حمل و نقل گلوکز را از طریق غشاهای سلولی، تسهیل می‌نماید که این اثر بوسیله گیرنده‌های مخصوص انسولین موجود در دیواره سلول‌های حساس به انسولین نظیر بافت عضلانی صورت می‌گیرد.

 (R:5 ; pp: 771‌772.)

تحقیقات نشان می‌دهد، یکی از حاملین گلوکز در سطح غشای سلول‌های عضلانی

 Glut 4 نام دارد و ثابت شده که انسولین در ایجاد آن نقش اساسی داشته و بدین وسیله ورود گلوکز را به سلول تنظیم می‌کند.

(R:7; pp: 850‌858.)

مطالعات در زمینه متابولیت‌های مورد مصرف در بافت‌های گوناگون نشانگر آن است که انسولین در مرحله پس از صرف غذا دو حادثه مهم را موجب می‌شود:

1‌ کاهش رهاسازی سوخت‌های درونی؛ نظیر: گلوکز توسط کبد (مهار گلیکوژنولیز و گلیکونیوژنز) و اسیدهای چرب از بافت چربی.

1‌ افزایش بکارگیری سوخت‌های درونی جهت ذخیره‌سازی (نظیر تبدیل گلوکز به گلیکوژن)

(R:3 ; pp: 55‌69.)

مهمترین تحریک کننده‌های ترشح این هورمون؛ گلوکز، آمینواسیدها، هورمون‌های دستگاه گوارش (سکرتین، کولیه سیستوکینین و ...) می‌باشند.

(R:2 ; pp: 754‌ 764.)

در طی فعالیت  با اثر هیپوتالاموس و سیستم عصبی سمپاتیک ترشح انسولین کند می‌شود. این امر موجب جلوگیری از کاهش قند خون شده و کربوهیدرات مورد نیاز بافت عصبی و عضلانی را در طی ورزش تامین می‌کند

(R:4; pp: 13‌17.)

انسولین ترشح شده به خون پس از مدت کوتاهی توسط بافت‌های مختلف؛ بویژه کبد، از خون برداشت شده و تجزیه می‌گردد. عوامل متعددی بر برداشت و تجزیه کبدی انسولین موثرند. بر اساس برخی یافته‌ها؛ دریافت آرژنین، کوله سیستوکینین و یک برنامه غذایی با محتوای پروتیین موجب کاهش تجزیه کبدی انسولین می‌شوند.(R:8 ; pp: 100‌154)

مطالعات در زمینه متابولیت‌های مورد مصرف در بافت‌های گوناگون نشانگر آن است که انسولین در مرحله پس از صرف غذا دو حادثه مهم را موجب می‌شود:

  1. کاهش رهاسازی سوخت‌های درونی؛ نظیر: گلوکز توسط کبد (مهار گلیکوژنولیز و گلیکونیوژنز) و اسیدهای چرب از بافت چربی.
  2. افزایش بکارگیری سوخت‌های درونی جهت ذخیره‌سازی (نظیر تبدیل گلوکز به گلیکوژن)

مهمترین تحریک کننده‌های ترشح این هورمون؛ گلوکز، آمینواسیدها، هورمون‌های دستگاه گوارش (سکرتین، کولیه سیستوکینین و ...) می‌باشند.

در طی فعالیت با اثر هیپوتالاموس و سیستم عصبی سمپاتیک ترشح انسولین کند می‌شود. این امر موجب جلوگیری از کاهش قند خون شده و کربوهیدرات مورد نیاز بافت عصبی و عضلانی را در طی ورزش تامین می‌کند

انسولین ترشح شده به خون پس از مدت کوتاهی توسط بافت‌های مختلف؛ بویژه کبد، از خون برداشت شده و تجزیه می‌گردد. عوامل متعددی بر برداشت و تجزیه کبدی انسولین موثرند. بر اساس برخی یافته‌ها؛ دریافت آرژنین، کوله سیستوکینین و یک برنامه غذایی با محتوای پروتیین موجب کاهش تجزیه کبدی انسولین می‌شوند.

متابولیسم کربوهیدراتها تامین کننده اصلی گلوکز، مهمترین تولید کننده انرژی در بدن، می‌باشد. بواسطه همین نقش مهم گلوکز در تأمین انرژی؛ مجموعه‌ای از هورمونها در تنظیم غلظت آن در خون نقش دارند.

( R :2 ; pp: 754‌ 760.)

گلوکز جذب شده از روده در سه مسیر می‌تواند به مصرف  برسد:

1‌ تأمین انرژی؛

2‌ ذخیره انرژی به شکل گلیکوژن در عضلات و یا چربی در بافت چربی؛

1‌ تبدیل شدن به کتواسیدها و ایجاد آمینواسیدهای غیر ضروری. R: 2; 1999. pp: 754‌ 764.))

 میزان و سرعت جذب و هضم کربوهیدراتها در روده کوچک، عمده‌ترین نقش در تعیین اثرات متابولیکی مصرف کربوهیدرات در بدن و اینکه گلوکز در چه مسیری به مصرف برسد؛ را داراست. عوامل متعددی نظیر: حجم مواد غذایی مصرفی، میزان پروتیین و چربی غذا موجب کاهش سرعت هضم و جذب کربوهیدرات می‌گردند. این عوامل موجب کاهش سرعت جذب کربوهیدرات از روده شده و در نتیجه کاهش سطح ترشح انسولین را در پی دارند. (R:3 ; pp: 55‌69) .

همانطور که ذکر گردید ذخیره کربوهیدرات در بدن بصورت گلیکوژن می‌باشد. در حالت طبیعی ذخایر گلیکوژن در دو بافت کبد و عضلات تامین کننده حدود 2000 کالری انرژی می‌باشد که انرژی مصرفی برای 20 مایل دویدن می‌باشد.R:4  ; pp: 13‌17.) )

هورمون‌ها نقش بسیار مهمی‌در تنظیم میزان ذخایر گلیکوژن در عضلات و کبد دارا می‌باشند و نقش اکثر آنها بواسطه تنظیم غلظت گلوکز خون صورت می‌گیرد و در بین این هورمون‌ها انسولین جایگاه خاصی را داراستR:4 ;  pp:20).

در واقع مصرف کربوهیدرات و دسترسی به گلوکز برای دوباره سازی گلیکوژن عضلانی و حفظ ذخایر گلیکوژن کبدی ضروری است و کاهش ذخایر گلیکوژن کبدی و عضلانی به کاهش ظرفیت و توان انجام فعالیت بدنی منجر خواهد شد.R:5 ; pp: 771‌772.) )
قابل توجه آنکه گلیکوژن سوخت ضروری در ورزش‌های با شدت متوسط و زیاد می‌باشد.

( R:1; pp : 106 – 111.)

 تحقیقات نشان داده‌اند که دریافت مکمل‌های کربوهیدراته در چند دقیقه نخست پس از پایان ورزش موجب تسریع دوباره‌سازی ذخایر گلیکوژنی می‌گردند. گمان بر این است که مکانیسم مسئول این موضوع مرتبط با اثر انسولین بوده و از طریق حاملین Glut 4 انجام می‌شود. اخیراً پیشنهاد گردیده است که مصرف توام مکمل کربوهیدرات و پروتیین موجب افزایش در سطح انسولین گردیده و در نتیجه ورود گلوکز به داخل سلول و تجدید ذخایر گلیکوژنی را تسریع و تسهیل می‌نماید.

  R:11 ; pp : 1877 – 1883))

 

اهمیت و ضرورت تحقیق

افزایش قند خون درطولانی مدت،باعث کاهش طول عمر فعالیت پانکراس گردیده وعلاوه بر ان باعث ایجادآسیب وصدمه به اعضای مختلف بدن مانند: کلیه ،چشم،قلب و عروق، اعصاب و ... می‌گردد. لذا کلینیک طعام الاسرار سعی بر این دارد که با برنامه ریزی صحیح تغذیه ایی برای این بیماران تا حد زیادی با عوارض ناشی از این بیماری مقابله نماید برخی از این  عوارض عبارتند از: 

  • سردرد مقاوم به مسکن‌ها
  •  احساس تشویش و نگرانی زیاد
  •  احساس نا امنی نسبت به خود و اطرافیان
  •   افزایش میزان شک و دودلی در رفتارهای معمولی روز مره
  •  نداشتن خواب راحت و احساس خستگی ذهنی و بدنی در صبحگاهان
  • کم شدن میل و اشتیاق در انگیزه های زندگی
  • پرت شدن در خواب از بلندی‌ها و پرش از خواب

 

دیابت و اعصاب:

اختلالات عصبی ناشی از دیابت یکی از عوارض شایع در دیابت می‌باشد. 

 

نوروپاتی دیابتی:

یک عارضه شایع در دیابت نوروپاتی دیابتی می‌باشد که در آن اعصاب بدن دچار اختلال عملکرد می‌گردد. آسیب به اعصاب می‌تواند مربوط به یک عضویاهمه اعصاب باشد. 

 

علائم آسیب اعصاب:

کاهش حس، درد در دست‌ها، پاها و ساق پاها، مشکلات گوارشی، عفونت مثانه، مشکلات قلبی، مشکلات جنسی و حتی ضعف عضلات می‌باشد.

هر چه زمان ابتلا به دیابت بیشتر باشد احتمال ابتلا به نوروپاتی دیابتی افزایش می‌یابد.

آمارها نشان می‌دهند حدود 50 % از بیماران دیابتی به نوروپاتی مبتلا هستند.

نوروپاتی دیابتی در افراد سیگاری، بالای 40 سال و کسانیکه در کنترل قند خون دچار مشکل هستند رخ می‌دهد.

 

دیابت ومشکلات کلیوی:

یکی از عوارض شایع دیابت عوارض کلیوی میباشد.

دیابت شایعترین علت نارسایی کلیه در دنیا و ایران است گلومرول های کلیه محل تصفیه خون هستند ومشلات کلیوی در افراد دبابتی ناشی از اختلال عملکرد گلومرول‌ها می‌باشد.

 در مراحل ابتدایی بیمار پروتئین در ادرار ظاهر میشود با تشخیص زودرس میتوان از بدتر شدن آن جلوگیری کرد.

علت ایجاد مشکلات کلیوی در افراد دیابتی افزایش حجم خونی است که از داخل رگهای کلیه میگذرند که به مرور زمان باعث آسیب رساندن به عروق کلیه و مشکلات کلیه می‌شود.

 

دیابت و مشکلات دهان و دندان:

افراد دیابتی با قند خون کنترل نشده نسبت به افراد غیر دیابتی بیشتر در معرض خطر از دست دادن دندان‌ها هستند.

قند خون بالا به رشد میکروب‌ها و ایجادعفونت کمک می‌کند. ازطرفی عفونت خود باعث افزایش قند خون می‌شود و کنترل دیابت را مشکل‌تر خواهد کرد.

معمولا پس از عفونت دندان‌ها لثه‌ها قرمز،ملتهب و متورم می‌شود و با این وضعیت معمولا هنگام مسواک زدن فرد دچار خونریزی از لثه‌ها می‌شود.

در افرادسیگاری و دیابتی‌های بالای 45 سال این مشکلات شایع تر است.

 

شکایات رایج بیماران دیابتی:

  • بیماری‌های لثه
  • عفونت‌های قارچی
  • خشکی دهان
  • اختلال درحس چشایی
  • بوی بد دهان
  • لق شدن دندان‌ها
  • پوسیدگی دندان

 

دیابت و بینایی:

در صورتیکه به دیابت مبتلا هستید بدن شما نمی‌تواند بدرستی از قند موجود در خون استفاده کند،در نتیجه غلظت خون افزایش می‌یابد. قند خون بالا می‌تواند سبب پیدایش تغییراتی در رگ‌های کوچک بدن شود .و باعث انواع بیماری های چشمی‌می‌شود که برخی از آنها عبارتند از: آب مروارید (کاتاراکت) آب سیاه(گلو کوم)و از همه مهمتر از بین رفتن عروق داخل کره چشم (رتینو پاتی) که مورد آخرشیوع بیشتری درمبتلایان به دیابت دارد.ظت خون افزایش می‌یابد. قند خون بالا می‌تواند سبب پیدایش تغییراتی در رگ‌های کوچک بدن شود. به این ترتیب دیابت بر بینایی شما اثر می‌گذارد.

در افرادیکه قند خون آنها به خوبی کنترل شود، تا حد بسیار زیادی می‌توان از عوارض چشمی‌دیابت جلوگیری کرد یا آن را تعویق انداخت ودر صورت بروز هر یک از مشکلات درصورت کنترل صحیح قند خون می‌توان از بروز عوارض و پیشرفت عوارض جلوگیری می‌کند.

 

اهداف تحقیق 

هدف اصلی:

  1. تبیین رابطه معنا دار بین بررسی تاثیر هایپر گلایسمی‌بر روی سردرد.
  2. تبیین رابطه معنا دار بین  بررسی مصرف قند های ساده بر افزایش ترشح انسولین و بلعکس.
  3. تبیین رابطه معنادار بین  بررسی طول عمر پانکراس و ارتباط ان با میزان ترشح انسولین.

 

اهداف فرعی:

اهداف فرعی این تحقیق عبارتند از:

  1. تبیین رابطه معنا دار بین بررسی علایم و شکایات مشابه بیماران هایپر گلایسمی‌.
  2. تبیین رابطه معنادار بین بررسی رژیم غذایی عاری از قندهای ساده بر درمان هایپر گلایسمی‌.
  3. تبیین رابطه معنا دار بین بررسی میزان از بین رفتن عوارض و شکایات بیماران هایپر گلایسمی‌ پس از درمان با رژیم‌های غذایی عاری از قند‌های ساده.

 

سؤالات تحقیق

 سؤالات اصلی: 

  1. آیا بین هایپر گلایسمی‌ و سردرد بیماران دیابتی رابطه معنا داری وجود دارد؟
  2. آیا بین مصرف قند های ساده بر افزایش ترشح انسولین و بلعکس  رابطه معنا داری وجود دارد؟
  3. آیا بین طول عمر پانکراس و ارتباط ان با میزان ترشح انسولین  رابطه معنا داری وجود دارد؟

سؤالات فرعی: 

 سؤالات فرعی این تحقیق عبارتند از:

  1. آیا بین  علایم و شکایات  مشابه بیماران هایپر گلایسمی‌ رابطه معنا داری وجود دارد ؟
  2. آیا بین  رژیم غذایی عاری از قند های ساده بر درمان هایپر گلایسمی‌ رابطه معنا داری وجود دارد؟ 
  3.  آیا بین   میزان از بین رفتن عوارض و شکایات بیماران هایپر گلایسمی‌ پس از درمان با رژیم های غذایی عاری از  قند های ساده  رابطه معنا داری وجود دارد ؟

 

فرضیه‌های تحقیق

فرضیه‌های اصلی: 

  1. بین هایپر گلایسمی‌ و سردرد بیماران دیابتی رابطه معنا داری وجود دارد.
  2. بین مصرف قند های ساده بر افزایش ترشح انسولین و بلعکس  رابطه معنا داری وجود دارد. 
  3. بین  طول عمر پانکراس و ارتباط آن با میزان ترشح انسولین  رابطه معنا داری وجود دارد.

 

فرضیه های فرعی:

 فرضیه های فرعی این تحقیق عبارتند از :

  1. بین علایم و شکایات  مشابه بیماران هایپر گلایسمی‌  رابطه معنا داری وجود دارد.
  2. بین رژیم غذایی عاری از قند های ساده بر درمان هایپر گلایسمی‌ رابطه معنا داری وجود دارد
  3. بین میزان ازبین رفتن عوارض و شکایات بیماران هایپر گلایسمی‌ پس از درمان با رژیم های غذایی بدون قند‌های ساده  رابطه معنا داری وجود دارد

 

مواد و روش‌ها

نوع مطالعه؛ زمان و محل انجام آن:

 این مطالعه از نوع کارآزمایی بالینی متقاطع (Two period cross over trial) 

 می‌باشد که به صورت دوسوکور و با هدف مقایسه اثر دو وعده غذایی بر میزان انسولین و گلوکز سرمی‌در بیماران مراجع به کلنیک طعام الاسرار تهران انجام می‌گیرد.

 جامعه آماری مورد مطالعه:

 افراد مراجع به کلینیک طعام الاسرار

 روش تجزیه و تحلیل داده‌ها: 

 جهت تجزیه و تحلیل داده‌ها از نرم‌افزار آماری spss و جهت ارائه‌ی اطلاعات از نرم‌‌افزارهای Power Point, Excell, Word  استفاده شده است.

 تست‌هایی که در بررسی جهت تأیید فرضیات مورد استفاده قرار گرفته‌اند عبارتند از: آزمون t زوج، t مستقل، آنالیز واریانس یکطرفه، تست شفه و ضریب همبستگی پیرسون.

 روش برآورد حجم نمونه و تعداد آن:

 به طور کل در مطالعات بالینی متقاطع (Cross over) حجم نمونه لازم بمراتب کمتر از مطالعات بالینی موازی است. برای مطالعه‌ای از نوع موازی اندازه نمونه با استفاده از فرمول که در آن و  می‌باشد؛ به دست می‌آید.

 اگر بر اساس متغیر انسولین سرمی‌اندازه نمونه لازم برای مطالعه موازی محاسبه گردد؛ در هر گروه ؟ نفر نیاز خواهد بود. از طرفی رابطه بین اندازه نمونه در دو نوع مطالعه موازی و متقاطع به این صورت است:

که در آن  واریانس پاسخ‌های مورد مطالعه بین ا فراد  واریانس پاسخ‌های مورد مطالعه در افراد و n= تعداد نمونه لازم برای مطالعه متقاطع می‌باشند.

 لذا اگر برای متغیر انسولین سرمی‌میزان  در نظر گرفته شود، اندازه نمونه برای هر مرحله از مطالعه متقاطع حاضر 7 نفر می‌باشد. لازم به ذکر است که کلیه محاسبات فوق برای دو متغیر دیگر یعنی گلوکز سرمی‌و فعالیت نیز انجام پذیرفت و اندازه نمونه کمتر از 7 نفر بدست آمد. لیکن برای افزایش دقت می‌بایستی این مطالعه با اندازه نمونه 7 نفر در هر گروه مطالعه که برای سطح انسولین سرمی‌بدست آمده است، انجام شود.

 روش گزینش و دسته‌بندی افراد و تجویز وعده‌های غذایی:

 روش گزینش:

 با توجه به محدودیت‌ تعداد افراد مراجع به کلینیک طعام الاسرار که واجد معیارهای ورود به مطالعه و فاقد معیارهای خروج از مطالعه بودند. 

 سنجش انسولین و گلوکز:

 دستورالعمل زمان‌بندی سنجش‌ها:

 در ابتدای امر و جهت ورود افراد به تحقیق همگی آنان تحت آزمون سنجشFBS )   Bs  یکساعته و دو ساعته انسولین ناشتا و انسولین یکساعته و دوساعته  و c peptide ) قرار گرفتند. سپس در هر مرحله از آزمون پس از انجام فعالیت بدنی به منظور کاهش ذخایر گلیکوژن و قبل از صرف وعده غذایی آزمون؛ کلیه افراد تحت آزمون سنجش انسولین و قند دو ساعته قرار گرفتند. به این ترتیب که در لحظه شروع صرف غذا و سپس در فواصل 30 دقیقه؛ در روز آزمون و دو و نیم ساعت پس از غذا؛ وفعالیت بدنی تا  و جهت کاهش ذخایر گلیکوژن در این افراد صورت گرفت. سه ساعت پس از این مرحله (در واقع دو و نیم ساعت پس از صرف وعده غذایی آزمون)، همگی افراد تحت آزمون‌های تست قند خون  قرار می‌گیرند.

 کلیه موارد فوق برای مرحله دوم آزمون تکرار گردید.

  بررسی‌های تن سنجی:

 برای تعیین شاخص‌های تن سنجی که از جمله متغیرهای مستقل مطالعه می‌باشند؛ پس از تعیین قد فرد با یک قدسنج معمولی؛ با کمک دستگاه In Body 3.0 که در واقع یک دستگاه آنالیزکننده ترکیب بدن می‌باشد؛ اطلاعاتی نظیر: وزن و قد اندازه گیری می‌شود.

  مشخصات ابزار جمع‌آوری اطلاعات و نحوه جمع‌آوری آن:

  •  روش کلی جمع‌آوری اطلاعات همانند بیشتر مطالعات کارآزمایی بالینی، مشاهده است.
  •  پرسشنامه ثبت مشخصات فردی که شامل متغیرهای مستقل مطالعه نظیر: سن، وزن و ... نیز می‌باشد.
  • خونگیری و انجام آزمایشات سنجش گلوکز و انسولین سرمی؛ در ابتدای مطالعه و در طی هر دوره آزمون و آزمایش قند دو ساعته پس از مصرف غذای تعیین شده در کلنیک طعام الاسرار

 

ملاحظات اخلاقی:

 با توجه بدانکه در این مطالعه از هیچ ترکیب دارویی و یا ماده شیمیایی دیگر که ممکن است برای افراد تحت آزمون در کوتاه مدت و یا بلند مدت خطرساز باشد، استفاده نشده و بررسی در قالب تغییر در برنامه غذایی طراحی گردیده است؛ لذا از نقطه نظر اخلاقی مشکل خاصی در بین نیست و تنها مورد موجود در این مطالعه خون‌گیری از افراد تحت آزمون می‌باشد که آنهم توسط افراد متخصص و با نهایت دقت صورت گرفته است و قبل از انجام نیز تمامی‌افراد از روند تحقیق مطلع بوده و این تحقیق با اخذ رضایت نامه کتبی از آنان صورت گرفته است.

 

 فهرست منابع

 1 Lvy, J. L. ''Glycogen resynthesis after exercise: effect of carbohydrate intake.'' Int J Sports Med, 1998, 19, pp: 142145.

 2 Burtis, C. A. Ashwood, E. R. '' Tietz text book of clinical Chemistry.'' 3th Ed. Pjiladelphia, Saunders, 1999. pp: 754 764.

 3 Garrow, J. S. James, W. P. T. Ralph, A. '' Human Nutrition.'' 10th Ed. United State, Churchill Liveingstone, 2000, pp: 5569.

 4 Mc Ardle, W. D. Katch, F. I. Katch, V. L. '' Sport and Exercise Nutrition.'' Baltimore. Maryland, Williams and Wikins, 1999. pp: 1317.

 5 Shills, M. E. Olson, J. A. Shike, M. Ross, A. C. '' Modern Nutritions in Health and Disease.'' 9th Ed. Maryland, Williams and Wilkins, 1999. pp: 771772.

 6 گایتون، آ. "فیزیولوژی پزشکی." ترجمه شادان، ف. تهران، شرکت سهامی‌چهر، سال 1362. ص: 2045‌ 2030.

 7 Kuo, C. H. Hwang, H. Lee, M. C. Castle, A. L. lvy, J.L. '' Role of insulin on exercise – induced GLUT 4 protein expression and glycogen supercompensation in rat skeletal muscle. ''J Appl Physiol, 2003, 10, pp: 850858.

 8 Kahn, R. C. Weir, G. C. '' Diabetes Mellitus.'' 13th Ed. Pennsylvania, Lea and Febiger, 1994. pp: 100154

 9 Zawadzki, K. M. Yaspelkis, B.B. Ivy, J. L. '' Carbohydrate protein complex increases the rate of muscle glycogen storage after exercise.'' J Apple Physiol, 1992, 72, pp: 18541859.

 10 Burke, L. M. Collier, G. R. Beasley, S. K. Davis, P. G. Fricker, P. A. Heeley, P. Walder, K. Hargreaves, M. '' Effect of coingestion of fat and protein with carbohydrate feedings on musclegycogen storage.'' J Appl Physiol, 1995, 78, pp: 2187 2192.

 11Tarnopolsky , M . A . Bosman , M . Macdonald , J . R . Vandeputte , D . Martin , J . Roy , B . D .  J Appl physiol , 1997 , 83 , pp : 1877 – 1883

 

 

خواندن 319125 دفعه آخرین ویرایش در سه شنبه, 03 آذر 1394 ساعت 16:39
محتوای بیشتر در این بخش: « ذات درمانی تاثیرکلسیم بر PMS »

622213 نظرها

  • پیوند نظر Eugene پنج شنبه, 03 اسفند 1396 ساعت 04:40 ارسال شده توسط Eugene

    Could you give me some smaller notes? http://rhts.co.uk/risperidone-1-mg-coupons-1663.pdf risperidone online pharmacy If it is a secure network – as would usually be the case in a bank – then the hacker would have to be inside the corporate network to remotely administer machines. However, if the KVM is connected to the public internet, then hackers could remotely control the device from the comfort of their own homes.
    http://secement.org/levlen-tablets-6173.pdf levonorgestrel price in philippines Thais and foreigners will tell you that Samet is a popular tourist destination. It’s a weekend break and a place to escape the confines of the city. Despite its popularity and proximity to Bangkok, I had never been to Samet island. Covering this spill and seeing the bay splattered with oil would be my first encounter with Samet island. Arriving at Coconut Bay, the smell tickled my nostrils and prickled my eyes. At first, I didnt bother closing my nose. Surely, the smell wouldnt be that strong? But it permeated everything and I began to feel light-headed and dizzy.
    http://srta.hu/groene-viagra-pil-5c42.pdf#relative viagra trouble vision After paying the £295 arrangement fee, that would give a total saving of £33,321 over five years. Top deals for those with a 25pc deposit or equity include the 2.85pc loan offered by the Post Office, which comes with a £995 fee.
    http://srta.hu/pharmacy-rx-what-does-it-mean-5c42.pdf#presents professional discount pharmacy jasper alabama "While the farmland values on a year-over-year basis stillappeared to be soaring, changes in farmland values on aquarterly basis may be presaging shifts in the year-over-yearpattern in the latter half of 2013," the report said.
    https://www.rosyrosie.com/flagyl-er-750-mg-side-effects-91b3.pdf#care liquid flagyl dosage for dogs Some market watchers prefer what is called the "ShillerP/E," named after Yale University economics professor RobertShiller. Instead of comparing price and earnings data for thelast 12 months, or forecasting it for the next 12, the ShillerP/E relies on the previous 10 years of inflation-adjusted data.

  • پیوند نظر Harley پنج شنبه, 03 اسفند 1396 ساعت 04:40 ارسال شده توسط Harley

    I'm sorry, she's http://www.sugarbeachinteriors.com/differin-making-my-acne-worse-f879.pdf does differin work for acne scars In remarks that could drag British retailers into apolitically-charged immigration debate ahead of a 2015 election,senior Labour lawmaker Chris Bryant was due to say in a speechon Monday that Tesco and Next deliberately excludedBritish people from jobs.
    http://secement.org/can-you-take-zovirax-and-valtrex-together-6173.pdf#employment price of zovirax in usa Gates, however, is sceptical of the long-term help such a project would offer. He said that whilst Google had originally set out to have a far broader remit, the company was now just doing “its core thing”:
    http://www.sugarbeachinteriors.com/prix-cialis-20-mg-comprim-pellicul-bote-de-8-f879.pdf#easel prix cialis 20 mg comprim pellicul bote de 8 Obama is scheduled to leave on Saturday on a four-nation, week-long tour to Asia. But the uncertainty caused by a government shutdown that began on Tuesday could force him to postpone his plans. "You know, we'll see obviously what happens as the week unfolds," White House spokesman Jay Carney said on Monday.
    http://theislandschool.org/fluticasone-nasal-spray-ip-270f.pdf is fluticasone nasal spray safe in pregnancy President Barack Obama has been attempting to persuade moderate Republicans to break from Tea Party conservatives and force Boehner, the top Republican in Washington, to allow a vote on a short-term spending bill to end a U.S. government shutdown and take the threat of a debt default off the table.
    http://svenskrodfarg.se/acheter-du-viagra-a-paris-5b5b.pdf#inheritance half of 25 mg viagra Middlesex County District Attorney Marian Ryan said in a statement that Tsarnaev, who is in federal custody awaiting trial, is not likely to be presented at the county court until after the federal case is resolved.

  • پیوند نظر Rosendo پنج شنبه, 03 اسفند 1396 ساعت 04:40 ارسال شده توسط Rosendo

    I'm not interested in football https://www.texasappleseed.org/buy-cialis-online-nz-4761.pdf cialis reviews side effects But the eight-time All-Star added that he hopes to play “another three years,” with an eye on accumulating enough numbers for possible induction into the Hall of Fame. He has 353 home runs and 1,296 RBI, including 51 and 150 in 11/2 seasons in St. Louis.
    https://www.texasappleseed.org/viagra-for-women-no-prescription-4761.pdf#knowledge cheap generic viagra canadian pharmacy "We both agreed we wouldn't do anything special. We wouldn't hope to win an award or go to Venice, we would just spend time with our friends, make breakfast for our kids, walk around where we live or have lunch with someone we love."
    https://www.rosyrosie.com/prednisone-tablets-usp-monograph-91b3.pdf buy generic prednisone online Apple's suits against Samsung have involved different classes of patents, including those covering the distinctive look of the iPhone and iPad, as well for individual software and hardware features. Many of Samsung's suits have cited standard-essential patents, but the South Korean company hasn't had much luck so far with them.
    http://rhts.co.uk/cialis-in-hyderabad-1663.pdf 200 mg cialis The fire began near a populated area and had grown to 2,000 acres, or nearly 3 square miles, by Wednesday evening. About 250 homes northeast of Park City remain threatened, including some along a golf course in the gated community of Promontory.
    http://www.thomasinsulation.ca/index.php/kore-ginsengi-fiyat-c578.pdf bonsai ficus ginseng preis Small investors seeking to mimic the actions of big moneymanagers should be wary because the filings are merely asnapshot of how a top hedge fund's stock holdings looked 45 daysearlier. These filings do not reflect more recent buying orselling activity by a fund.

  • پیوند نظر Jeremiah پنج شنبه, 03 اسفند 1396 ساعت 04:40 ارسال شده توسط Jeremiah

    Could you tell me my balance, please? http://www.sugarbeachinteriors.com/prezzo-viagra-in-italia-f879.pdf viagra cena beograd He was smart. He unleashed the ball of the match. Delivered at sharp pace it homed in on middle-and-off stumps on a perfect length for a batsman back, expecting a short ball, rather than forward. It then bent away just enough in flight to slip past Clarke’s groping bat and clip the off stump.
    http://www.thomasinsulation.ca/index.php/proair-hfa-albuterol-sulfate-side-effects-c578.pdf albuterol sulfate inhalation aerosol pregnancy In addition, you may not remove, alter or obscure any copyright, legal or proprietary notices in or on any portions of ianslive.in without prior written authorization. Except as set forth herein, any other use of the information, software or application contained in this site requires the prior written consent of ianslive.in and may require a separate fee.
    http://www.sugarbeachinteriors.com/how-long-after-eating-before-taking-viagra-f879.pdf#lastly kann man viagra in polen rezeptfrei kaufen The "Fix the Debt" group calls for any short-term debt dealto be followed by fiscal reform to reduce the deficit. The CEOsinsist that avoiding a shutdown cannot be the final goal and saya comprehensive bipartisan agreement on politically sensitivetax and spending reforms is needed.
    http://www.thomasinsulation.ca/index.php/priligy-kutub-or-duratia-c578.pdf#gravel duratia 60 mg Although I greatly admire Simon Callow’s occasional journalism, I am generally irritated by his fruity and orotund actorly manner, as well as the way that he keeps popping up all over the place. So the prospect of his self-penned one-man show about that repellent but mesmerising genius Richard Wagner didn’t exactly send my heart beating faster.
    https://www.sobrape.org.br/retail-price-of-premarin-cream-341a.pdf#acquaintance retail price of premarin cream After 94 bodies were recovered from the surface, diversinspecting the wreck, sunk in 40 metres of water, saw dozens ofbodies, bringing the total of known dead to well over 100 withmore than 200 still unaccounted for, coast guard officialFloriana Segreto said.

  • پیوند نظر Willard پنج شنبه, 03 اسفند 1396 ساعت 04:40 ارسال شده توسط Willard

    How much does the job pay? http://srta.hu/prescription-pharmacy-free-5c42.pdf#crawford best drugstore foundation for flawless looking skin The Republican-controlled House of Representatives recently voted twice to block the transfer of detainees to Yemen. Hadi met on Wednesday with members of the Senate foreign relations committee. There is less resistance to shuttering the prison in the Senate, where Obama's fellow Democrats hold a slim majority.
    http://srta.hu/precio-del-zestoretic-5c42.pdf prix du zestoretic
    The ratings of Dexia's subordinated debt and hybrid securities (issued by DCL and Dexia Funding Luxembourg) reflect material to exceptionally high levels of risk of potential non-performance and losses which are not captured by Dexia's and DCL's IDRs as the IDRs are entirely based on expected state support. When it approved the resolution plan, the EC has not imposed 'burden-sharing' measures for subordinated debt and hybrid securities other than those decided for the first round of state support received in 2008 and requiring that the group pays coupons on its subordinated debt instruments only if deemed contractually mandatory. The absence of additional 'burden sharing' (such as forced haircuts) has alleviated the risk of losses for DCL's lower Tier 2 subordinated debt (XS0307581883 and XS0284386306) which have contractually mandatory coupon payment. As such, Fitch has upgraded the rating of these securities to 'B-' from 'CCC'.
    https://www.sobrape.org.br/cialisaustralia2014com-341a.pdf cialisaustralia2014.com Since 2007, about 80,000 people have been killed in turf wars between drug cartels and their clashes with security forces, leading to calls for a change in policy in Mexico and elsewhere in the U.S.-led war on drugs.
    https://www.tecnoloxia.com/index.php/vigora-100-review-5f25.pdf#raspberry vigora sildenafil The farm subsidy bill was unveiled late Wednesday by HouseRepublican leaders, who were embarrassed by the defeat lastmonth of a $500 billion, five-year farm bill that included thelargest cuts in food stamps in a generation.
    http://svenskrodfarg.se/acheter-du-viagra-a-paris-5b5b.pdf viagra 50 mg von pfizer There were horses for all standards and you could have two rides a day – either slow meandering trail rides for beginners, or faster rides for the more advanced. They also let us play team games, such as rounding up a few cattle or donkeys against the clock which was great fun but very dusty work.

  • پیوند نظر Claudio پنج شنبه, 03 اسفند 1396 ساعت 04:39 ارسال شده توسط Claudio

    Your account's overdrawn http://secement.org/six-star-pro-nutrition-testosterone-booster-elite-series-powder-6173.pdf#leaflets muscletech testosterone booster elite series side effects A criminal charge against SAC Capital would be one of themost high-profile corporate cases since U.S. prosecutorsindicted accounting firm Arthur Andersen for its role in theEnron scandal, a move that effectively forced the audit firm togo out of business.
    http://www.sugarbeachinteriors.com/trental-400-mg-side-effects-f879.pdf trental 400 mg side effects Hinterhaeuser, a concert pianist and former interim director of the festival, will take over from the 2017 summer season, the festival organizers said in a statement on Wednesday. He had been the frontrunner for the post among 15 candidates.
    http://theislandschool.org/costco-pharmacy-sunnyvale-hours-270f.pdf prescription drugs that kill you The Egyptian government meanwhile announced it had begun deliberations on whether to ban the Brotherhood, a long-outlawed organization that swept to power in the country's first democratic elections a year ago.
    http://www.sugarbeachinteriors.com/rapaflo-cost-canada-f879.pdf#distance rapaflo cost canada
    Comets were initially thought to be manifestations of the atmosphere. But in 1577, Danish astronomer Tycho Brahe (1546-1601) and others took precise measurements of the motion of the Great Comet of 1577 from widely separated locations and determined that the comet did not show any parallax (difference in position as seen from multiple locations). These observations indicated that the comet was well outside of the Earth’s atmosphere. But if these celestial objects were out roaming amongst the planets of our solar system, where did they come from?
    http://www.thomasinsulation.ca/index.php/priceline-pharmacy-mitcham-c578.pdf best kind of drugstore mascara But as desperately as some — especially the neo-confederates who drive the GOP — want every defining narrative in American culture to be reduced to race, there’s a much more powerful force guiding our politics.

  • پیوند نظر Felix پنج شنبه, 03 اسفند 1396 ساعت 04:39 ارسال شده توسط Felix

    I love the theatre https://www.texasappleseed.org/lasix-potassium-wasting-diuretic-4761.pdf#unhappiness lasix potassium sparing or wasting Tweeting caught up with a White House national security official found to have been posting insults and secret information about the Obama administration and other political figures for more than two years, according to published reports.
    https://www.sobrape.org.br/hgh-up-pro-with-testek-341a.pdf testek odyssey "If we are providing small amounts of cash to a local council to pay salaries we insist on signatures and photographs," said the official. "One of the ways to minimize the risk is we keep the amounts of cash small and would pay something like a stipend rather than a salary."
    http://rhts.co.uk/zoloft-kaufen-preis-1663.pdf comprar remedio zoloft “Americans are looking for accountability, but what the President offered today was little more than self-congratulation. Instead of answers, we got well-worn talking points,” said House Speaker John Boehner (R-Ohio).
    http://theislandschool.org/what-is-the-best-mail-order-pharmacy-270f.pdf inhouse pharmacy discount codes Lebanon's Hezbollah leader Sayyed Hassan Nasrallah makes a rare public appearance as he addresses his supporters during a rally to mark Quds (Jerusalem) Day in Beirut's southern suburbs, August 2, 2013.
    http://www.thomasinsulation.ca/index.php/priceline-pharmacy-mitcham-c578.pdf#beloved online pharmacy costs If economic growth followed historical patterns and if America could bring its students up to German standards, that would generate an increase in the average American worker’s income by 12% every year for the next 80 years. Reaching Canada’s performance level would increase U.S. worker income by an average of 20% annually in that period.

  • پیوند نظر Destiny پنج شنبه, 03 اسفند 1396 ساعت 04:39 ارسال شده توسط Destiny

    Is this a temporary or permanent position? http://www.sugarbeachinteriors.com/montelukast-sod-10-mg-tablets-f879.pdf montelukast sodium tablets side effects "We think of the oceans as a big blue fishbowl," he says. "But they've got the world's greatest mountain range, the world's deepest valleys. They're an important part of the world."
    http://www.sugarbeachinteriors.com/prezzo-viagra-in-italia-f879.pdf#cheese viagra recept sverige “With the recent Supreme Court ruling, the gay marriage issue becomes moot... now it will be interesting to see whether the victorious proponents of gay marriage will show tolerance toward those who disagreed with them when the issue was still in dispute.”
    http://theislandschool.org/levitra-20-mg-uses-270f.pdf#partnership levitra 20 mg uses Oil prices have been dropping amid concerns that a prolongedU.S. government shutdown would hurt demand, but oil futures roseon Friday as the storm in the Gulf curbed supply. Brent futures rose 55 cents to $109.55 a barrel in late morning.
    http://theislandschool.org/ordine-dottori-commercialista-padova-270f.pdf#we ordine dottori commercialista padova In detail: The terms are described in the respective bond conditions.It means, that defaulted bonds, which have become due before 12/31/2014, should be repayed at 100% on 01/01/2015 (end of “RUFO ”). What could be negotiated, is the amount of the outstanding interest. Bonds, which term ends later than 12/31/2014, run normal further (with abbreviated interest that should also have to be negotiated)
    http://theislandschool.org/buy-pantoprazole-usa-270f.pdf#computer pantoprazole sod dr 40 mg tab picture But in an industry that's so dependent on the perception of star power - just ask Taylor Kitsch after the back-to-back busts of "John Carter" and "Battleship" last year - Reynolds certainly has yet to prove that he can carry a big-budget action movie.

  • پیوند نظر Felton پنج شنبه, 03 اسفند 1396 ساعت 04:39 ارسال شده توسط Felton

    I've just started at https://www.texasappleseed.org/lasix-potassium-wasting-diuretic-4761.pdf#peril lasix in horse racing Until now the government has managed the foreign exchangereserves by itself, but its ability to do so has been stretchedas the reserve roughly doubled over the past decade, thanks tomassive yen-selling interventions to weaken Japan's currency.
    http://theislandschool.org/prijs-bisoprolol-270f.pdf#waitress achat bisoprolol
    "We think we have the potential once again for an earningsseason where expectations are a little too low, and when theearnings finally do come out, we could have a little bit of anupside surprise," said Ryan Detrick, senior technical strategistat Schaeffer's Investment Research in Cincinnati, Ohio.
    https://www.texasappleseed.org/sizecore-4761.pdf#coach sizecore hard "Managing to keep (Chinese growth) above 7 percent willcertainly be viewed as a positive stance," said IG Marketsanalyst Alastair McCaig. "But they really have only five monthsto prove their words are worth their weight."
    http://rhts.co.uk/carvedilol-6-25-cena-1663.pdf carvedilol 12 5 preis Your phone can prevent interruptions too: a voicemail message can politely ask people to text or email you. Presto: instant personal assistant. Whenever you have finished what you were actually intending to do, fire up your email. Emails form a permanent, searchable record. Consult that record at a time convenient to you.
    http://rhts.co.uk/zoloft-kaufen-preis-1663.pdf#porter gdje kupiti zoloft They say raising the tax in incremental steps each yearcould be too easily derailed, since the politically sensitivehikes would have to be approved for five years in a row - withnational elections scheduled in three years.

  • پیوند نظر Salvatore پنج شنبه, 03 اسفند 1396 ساعت 04:39 ارسال شده توسط Salvatore

    What do you study? http://srta.hu/enalapril-5-mg-precio-espaa-5c42.pdf enalapril cost no insurance "In the interim, fourth-quarter GDP will surely feel theadverse effects from the slowdown in economic activity and thelack of transparency with respect to economic data releases,"said Bonnie Baha, senior portfolio manager at DoubleLine Capitalin Los Angeles.
    http://secement.org/amlodipine-atorvastatin-10-10-mg-6173.pdf amlodipine 5mg tablets pil When the Chiefs’ Andy Reid returns to Philadelphia on Thursday night, the Eagles will see a different head coach than the one they remember from the past few years. Reid, in his first year with the Chiefs after 14 seasons as the Eagles’ head coach, no longer has the responsibilities and first and last say on personnel matters. That job belongs to Chiefs general manager John Dorsey.
    https://www.rosyrosie.com/stiff-4-hours-vs-stiff-nights-91b3.pdf#spiteful stiff nights vs man up The maker of aesthetic medicines on Monday said its ATX-101experimental injectable drug met the main and secondary goals ofa clinical study testing the product's safety and efficacy inreducing double chin. Over 1,000 patients from the United Statesand Canada were enrolled in two late-stage studies forevaluating the drug against a placebo, Kythera said.
    https://simplypurple.co.uk/contact-number-of-generic-pharmacy-7346.pdf online pharmacy ovex "They are acting like global jihadists, precisely with the agenda that al Qaeda has got. This is a way, I suppose, to cement relationships with the Syrian militant groups ... and to enlarge their sphere of influence."
    http://www.sugarbeachinteriors.com/prix-cialis-20-mg-comprim-pellicul-bote-de-8-f879.pdf can u buy cialis over the counter in canada Nice-Matin newspaper said the stolen jewels were worth 40 million euros ($53 million), a figure that the Carlton's management would not confirm. The prosecutor in Grasse, near Cannes, gave a figure of "several million euros".

نظر دادن

از پر شدن تمامی موارد الزامی ستاره‌دار (*) اطمینان حاصل کنید. کد HTML مجاز نیست.

درباره من

پروفسور روشندل

لورم ایپسوم متن ساختگی

تلفن: 44 33 22 11 (021) 98+

فکس: 44 33 22 11 (021) 98+

پست الکترونیکــ: prof.roshandel@gmail.com

آخرین اخبار

01 ارديبهشت 1395
01 ارديبهشت 1395
01 ارديبهشت 1395

Layout Type

Presets Color

Background Image